REGIONE ABRUZZO
Sistema delle CURE
DOMICILIARI
LINEE GUIDA
SISTEMA DELLE CURE DOMICILIARI LINEE GUIDA
L’ allungamento della vita media ed il progressivo invecchiamento della popolazione, particolarmente marcato in Abruzzo, comportano il contestuale aumento dell'incidenza e prevalenza di poli-patologie cronico-degenerative e la progressiva perdita dell'autosufficienza. Tale scenario impone la necessità di individuare un sistema di offerta assistenziale che sappia dare risposte efficaci e appropriate lungo tutto il percorso assistenziale dei pazienti (ospedale, residenzialità extra-ospedaliera, domicilio) al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza in tutte le fasi di sviluppo delle patologie.
La lettura dei dati relativi all'indagine condotta dall'ASR Abruzzo sull'assistenza domiciliare nella regione nell'anno 2005 mostra un quadro caratterizzato da
？ Un tasso di assistenza domiciliare (nelle sue varie forme) della popolazione
ultrasessantacinquenne ancora quantitativamente insufficiente a coprire i bisogni della
popolazione
？ Una percentuale fortemente carente delle forme di assistenza domiciliare integrata che
prevedano la copresenza dei servizi sociali
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？ Una diffusione delle varie forme di assistenza domiciliare che non risulta omogenea tra i diversi distretti con difformità anche nell'ambito di una stessa ASL
？ Una forte diversificazione dei modelli organizzativi ed operativi adottati tra le diverse aziende
？ Una carenza generalizzata di sistemi informativi/informatici sia sulla lettura dei dati sanitari relativi al paziente, sia su quello economico-finanziario, per cui non è dato conoscere il livello di assorbimento di risorse da parte del sistema delle cure domiciliari.
Analizzando il Percorso paziente all’interno del sistema, così come evidenziato dall'analisi dei
dati si rileva che:
- La richiesta di attivazione del servizio parte, generalmente, dal MMG. - Il Punto Unico di Accesso (PUA), ove presente almeno come funzione, sottopone le
richieste all’UVM nel 38% dei casi, mentre attiva direttamente il Nucleo Operativo nel
60% dei casi
- Le UVM hanno valutato complessivamente 3619 casi nell’anno 2005. Le figure
professionali che si ritrovano più frequentemente nella composizione dell’equipe
dell’UVM sono: il medico del distretto (90%), l’ infermiere (83%) e il MMG (76%).
- Nei 39 distretti della regione Abruzzo che hanno fornito i dati, sono stati assistiti
complessivamente 17760 pazienti con un tasso, riferito alla popolazione
ultrasessantacinquenne, pari a
; 39 x 1000 abitanti > 65 anni di ADP,
; 11 x 1000 abitanti > 65 anni di AID,
; 11 x 1000 abitanti > 65 anni di ADI SEMPLICE,
; 17 x 1000 abitanti > 65 anni di ADI 1 e
; 4 x 1000 abitanti > 65 anni di ADI 2. (*)
- L’erogazione delle Cure è avvenuta nel 97% dei casi presso il domicilio del paziente.
- Ciascun paziente è stato trattato, in media, per 87 giorni l’anno.
- Nel 42% dei casi i pazienti sono stati dimessi in ragione al raggiungimento degli
obiettivi terapeutici, nel 28% se ne è registrato il decesso, nel 21%dei sono rimasti in
ADI anche l’anno successivo.
(*) Considerata la difformità di classificazione delle differenti tipologie di cure
domiciliari, si è convenuto di adottare, in via provvisoria e limitatamente all'indagine
la seguente classificazione:
ADP (Assistenza Domiciliare Programmata): solo Medico di Medicina Generale
(MMG)
AID (Assistenza Infermieristica Domiciliare): MMG + Infermiere
ADI SEMPLICE: tutte le altre forme di cure domiciliari che non prevedano un piano
assistenziale approvato in sede di UVM (Unità di valutazione multidimensionale)
ADI 1: MMG + almeno 2 figure professionali con piano assistenziale individualizzato
approvato in sede di unità di valutazione
ADI 2: MMG + almeno 2 figure professionali, con piano di valutazione approvato
in sede di unità valutazione , e servizi sociali.
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Distribuzione delle tipologie di cure domiciliari nella Regione Abruzzo secondo la classificazione concordata per la rilevazione
TIPOLOGIA ASSISTENZIALE
908,6; 5%
4404,7; 25%6893,0; 38%ADP
AID
ADI SEMP
ADI1
ADI2
2595,7; 15%
2957,0; 17%
Nella Regione Abruzzo le cure domiciliari sono erogate principalmente nella forma di ADP (39%); seguono quelle di ADI 1 (25%), che nella terminologia adottata convenzionalmente e limitatamente a questa indagine identificano l'Assistenza domiciliare preceduta dalla valutazione del caso da parte dell'UVM e dalla redazione del piano assistenziale individuale, ma non il coinvolgimento dei Servizi sociali; le restanti tipologie di assistenza mostrano percentuali di erogazione inferiore pari al 15% in ADI semplice , 17% in AID e solo il 5% nella forma complessa di ADI2 , che prevede il coinvolgimento dei servizi sociali.
Nell'anno 2005 hanno riguardato 17760 Assistiti, così suddivisi:
TIPOLOGIA CASI TRATTATI
ADP 6893
AID 2957
ADI SEMPLICE 2596
ADI 1 4405
ADI 2 909
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Tabella riassuntiva delle tipologie di Cure domiciliari nelle 6 ASL della Regione Abruzzo (tassi per mille)
Nella tabella seguente vengono riportati, distinti per ASL e per ciascuna tipologia assistenziale, i relativi tassi per mille riferiti alla popolazione >65 anni. La popolazione considerata ed i relativi tassi sono riferiti ai distretti che hanno fornito il dato.
Quattro distretti (Guardiagrele, Vasto, Castel di Sangro e Sulmona) hanno dichiarato la non disponibilità del dato relativamente a tutte le tipologie; limitatamente all'ADP il Distretto di Celano; per l'AID e per l'ADI semplice i distretti di Castiglione Messer Marino e Gissi.
TASSI GREZZI CURE DOMICILIARI POPOLAZIONE > 65aa/1000
ADP AID ADI SEMPLICE ADI I ADI 2
ASL AV-SU 47,8 5 26,3 22,9 1,5
ASL CHIETI 37,1 1,2 1,4 19,7 7,2
ASL LA-VA 43 8,5 2,7 8,2 4,9
ASL L'AQUILA 40,5 2,8 4,3 47,1 6,9
ASL PESCARA 41,8 7,2 11,4 11,5 3,9
ASL TERAMO 31,4 26,6 13,6 10,6 0,5
REGIONE 39 11 10,6 16,7 3,6
tassi grezzi cure domiciliari pop >65 aa
60,0
47,847,150,043,041,840,5Chieti37,140,0L'Aquila31,4Avezzano - Sulmona30,026,626,3Lanciano - Vasto22,9Teramo19,720,0Pescara13,611,511,410,68,58,27,27,26,910,05,04,94,33,92,82,71,41,51,20,50,0
ADPAIDADI SEMPLICEADI 1ADI2
Appare chiara l'esigenza di un potenziamento e regolazione del sistema “Cure domiciliari” finalizzata ad un graduale adeguamento quantitativo e qualitativo dell'offerta assistenziale ed al raggiungimento di una uniformità di modelli organizzativi in tutti i distretti della Regione Abruzzo.
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1 PIANIFICAZIONE GENERALE
1.1 Il sistema delle Cure Domiciliari: aspetti generali
L’assistenza domiciliare rappresenta il complesso degli interventi di carattere economico, abitativo, assistenziale e sanitario a supporto della Persona e della sua famiglia per aiutare la Persona e chi se ne prende cura, con lo scopo di realizzare, attraverso un adeguato supporto, le condizioni per poter continuare a vivere nel proprio ambiente sociale, evitando ogni forma di abbandono e di emarginazione.
Le cure domiciliari si definiscono come una modalità di assistenza sanitaria e sociale erogata al domicilio dell'Assistito (intendendo per domicilio l'abituale ambiente di vita della Persona, sia esso la propria abitazione, una comunità protetta, una casa di riposo) in modo continuo ed integrato in relazione alla natura ed alla complessità dei bisogni a cui si rivolge.
Gli obiettivi specifici del Sistema delle Cure Domiciliari sono:
？ fornire adeguata assistenza a Persone che presentano problematiche di tipo sanitario
e/o sociale suscettibili di trattamento domiciliare, evitando i ricoveri ospedalieri impropri e
l'ingresso in residenza
？ rendere possibili dimissioni tempestive ed assicurare la continuità assistenziale
mediante lo strumento della “dimissione protetta”
？ favorire la permanenza a domicilio delle persone non autosufficienti, perseguendo il
recupero o la conservazione delle capacità residue di autonomia e relazionali
？ supportare i “caregiver” e trasmettere loro delle competenze che possano tradursi in
autonomia di intervento
？ migliorare in ultima analisi la qualità della vita di persone non autosufficienti o a rischio
di perdita dell'autosufficienza, favorendo il mantenimento delle capacità residue. Si ritiene che per il conseguimento degli obiettivi su esposti sono fondamentali:
？ l'attivazione della rete dei servizi
？ l'integrazione tra servizi sanitari territoriali ed ospedalieri e tra servizi sanitari e servizi
sociali
？ l'ampliamento ed il rafforzamento della rete familiare e del volontariato
？ l'implementazione di idonei strumenti di valutazione della qualità dell'assistenza
finalizzati al miglioramento continuo
？ la formazione continua degli operatori coinvolti
ciò premesso, i presupposti essenziali per l'attivazione di un programma di
Cure Domiciliari sono:
？ presa in carico del Medico curante per le problematiche di tipo sanitario, consenso
informato da parte dell'assistito e della sua famiglia, in particolare del care giver, con
condivisione del piano di assistenza;
？ verifica della presenza di un valido supporto familiare e/o di una rete di aiuto informale;
？ verifica dell'idoneità della condizione abitativa;
？ compatibilità delle condizioni cliniche dell'Assistito con la permanenza a domicilio e con
gli interventi sanitari e socio assistenziali necessari.
I principali attori del sistema Cure Domiciliari sono rappresentati da:
？ Servizi distrettuali
？ Medici di MG/ Pediatri di LS
？ Altri servizi aziendali territoriali ed ospedalieri
？ Enti gestori dei servizi socio-assistenziali
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？ Sistema della rete familiare e del volontariato
1.2 L'integrazione sociosanitaria
La progettazione e la realizzazione di un sistema per le Cure Domiciliari finalizzato alla presa in carico di bisogni complessi sanitari e sociali presuppongono un elevato livello di coordinamento e di integrazione tra i diversi attori del sistema, che consenta di considerare l'unicità della persona in tutte le sue dimensioni, superando il settorialismo ed integrando competenze e servizi diversi.
Luogo elettivo di tale integrazione è il Distretto Sanitario, unico centro di riferimento in cui realizzare l'incontro ed il confronto tra i bisogni espressi dalla realtà locale e i soggetti titolari delle funzioni di organizzazione e gestione dei servizi sanitari e socio- assistenziali. L'integrazione a livello istituzionale dovrà assicurare coerenza ed unitarietà al processo di programmazione sociosanitaria definita d'intesa tra comuni ed aziende ASL.
In definitiva si tratta di concretizzare le scelte concordate a livello di piano di zona dell'ambito sociale, nel programma delle attività territoriali del distretto e nel piano aziendale della ASL, mediante una convenzione tra ciascuna ASL e gli Enti gestori delle funzioni socio-assistenziali. Tale convenzione, articolata per ciascun distretto della ASL, secondo uno schema tipo regionale concordato con gli Ambiti Sociali e con le organizzazioni sindacali, dovrà definire:
？ le modalità di raccordo per la pianificazione, l'organizzazione e l'erogazione dei servizi
con l’indicazione degli obiettivi quantitativi e qualitativi che i contraenti si propongono di
raggiungere
？ Gli atti e i relativi tempi di reciproca competenza finalizzati alla realizzazione dei servizi
previsti
？ i reciproci rapporti finanziari e gli impegni di spesa della ASL e degli Ambiti Sociali
interessati
？ le risorse umane e strumentali messe a disposizione da ciascun ente con l’indicazione
della dotazione di personale assegnato ai servizi delle cure domiciliari, distinto per quantità
(monte ore), per profili professionali e per tipologia di rapporto di lavoro (dipendente e/o
convenzione)
？ la composizione e le funzioni delle équipes relative ai singoli progetti obiettivo;
？ le attività di formazione ed aggiornamento congiunti;
？ la collocazione fisica dei servizi integrati;
？ le modalità di approvazione congiunta dei progetti assistenziali personalizzati.
？ L’adozione della carta dei servizi
？ La garanzia di forme di partecipazione dei cittadini e dei loro rappresentanti alla
programmazione ed alla verifica dei risultati
？ L’individuazione dei criteri di compartecipazione alla spesa (solo per la parte sociale),
con l’indicazione di impiegare tali risorse nell’implementazione del Servizio.
？ Obiettivi generali del Sistema delle Cure Domiciliari in Abruzzo
Gli obiettivi generali del Sistema delle Cure Domiciliari in Abruzzo possono
essere individuati nei seguenti punti:
？ Attribuzione al Distretto Sanitario delle funzione di pianificazione, programmazione,
organizzazione ed erogazione di tutte le forme di cure domiciliari, e di luogo elettivo di
integrazione sociosanitaria.
？ Adozione di una classificazione unica a livello regionale delle diverse forme di
erogazione delle cure domiciliari, con indicazione delle figure professionali coinvolte e delle
modalità di erogazione.
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？ Istituzione formale e pianificazione organizzativa del Punto Unico d'Accesso a livello distrettuale.
？ Istituzione formale delle Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) a livello distrettuale
？ Formalizzazione di percorsi assistenziali che garantiscano il raccordo tra ospedale, sistema delle cure primarie e residenzialità.
？ Sottoscrizione di accordi di programma con gli ambiti sociali.
？ Implementazione di sistemi informatici e costituzione di un flusso informativo relativo alle cure domiciliari.
？ Formazione continua del personale.
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1.4 Pianificazione del Sistema delle Cure Domiciliari in Abruzzo Lo sviluppo del sistema delle Cure Domiciliari in Abruzzo dovrà avvenire lungo un processo di programmazione, implementazione e monitoraggio che dovrà vedere coinvolti i livelli regionali e aziendali, secondo le fasi riportate nel seguente cronogramma:
REGIONEASLCRONOGRAMMA 2007/09
Giunta Direzione Agenzia Direzione Direzione 1? 2? 1? 2? 1? 2?
ATTIVITA'RegionaleSanità’Sanitaria Generale SanitariaSem. Sem. Sem. Sem. Sem. Sem.
RegionaleASL070708080909
Linee guida CDX
Definizione Budget annuale x XXXXXXXXCD (obiettivi e costi)
Istituzione Punto Unico di XXXXAccesso
Attivazione Punto Unico di XXXXAccesso
Attivazione UVMXXXX
Definizioni percorsi XXXXXXassistenziali
Sottoscrizione accordi con XXXambiti sociali
Sperimentazione flussi XXXXXinformativi
Messa a regime dei flussi XXXXinformativi
Monitoraggio corrente sistema XXXXCD
Pianificazione sistema XXXformativo
Attivazione attività formativeXXXX
Predisposizione e attivazione XXXsistema premiante
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TIPOLOGIE DI CURE DOMICILIARI
In relazione ai bisogni si distinguono i seguenti profili:
1. Cure Domiciliari Prestazionali caratterizzate da prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo
programmato
2. Cure Domiciliari Integrate di primo (2A) e secondo livello (2B) che ricomprendono quelle già
definite ADI. Questa tipologia di cure domiciliari è caratterizzata dalla formulazione del Piano Assistenziale Individuale (PAI), redatto in base alla valutazione globale multidimensionale ed erogate attraverso la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale
3. Cure Domiciliari Integrate di terzo livello (3A) e cure domiciliari palliative per malati terminali (3B) che ricomprendono l'ospedalizzazione domiciliare (OD – 3A), e l'ospedalizzazione
domiciliare-cure palliative (OD-CP, 3B). Sono caratterizzate da una risposta intensiva a bisogni di elevata complessità definita dal PAI ed erogata da un'équipe in possesso di specifiche competenze.
Figure professionali previste in funzione Operatività del Tipologia CURE Intensità Definizionedel PAI e tempo servizio (fascia oraria DOMICILIARI(CIA=GEA/GDC)medio in minuti per 8-20)accesso domiciliare
CD PrestazionaliInfermiere (30’) 5 giorni su 7risposta prestazionale, professionalmente qualificata, ad un bisogno puntuale di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo che, 1(Occasionali o anche qualora si ripeta nel tempo, non cicliche Fisioterapista (30’)8 ore/diepresupponga una valutazione multidimensionale programmate)e l'individuazione di un piano di cura multidisciplinare.Medico (30’)
Infermiere (30’)
tipologia di assistenza che si rivolge a malati CD Integrate di che pur non presentando criticità specifiche o Fisioterapista (30’)5 giorni su 72APrimo Livello (già sintomi particolarmente complessi hanno Fino a 0,30ADI)bisogno di continuità assistenziale ed interventi Medico (30’)8 ore dieprogrammati che si articolano sui 5 giorniOperatore sociosanitario (60’)
Infermiere (45')
tipologia di assistenza che si rivolge a malati Fisioterapista (45’)6 giorni su 7CD Integrate di che pur non presentando criticità specifiche o 2B10 ore die da lunedì a Secondo Livello sintomi particolarmente complessi hanno Fino a 0,50Dietista (30’)venerdì(già ADI)bisogno di continuità assistenziale ed interventi programmati che si articolano sui 6 giorni.Medico (45’)6 ore il sabato
Operatore sociosanitario (60’-90’)
Infermiere (60’)
Fisioterapista (60’)7 giorni su 7
10 ore die da lunedì a Dietista (60’)cure che consistono in interventi professionali venerdìCD Integrate di 3Arivolti a malati che presentano dei bisogni con Terzo Livello (già Superiore a 0,50un elevato livello di complessità in presenza di 6 ore die sabato e OD)Psicologo (60’)criticità specifichefestivi
Medico e/o Medico Garanzia di continuità Specialista (60’)assistenza sanitaria
Operatore sociosanitario ore 8/20(60’-90’)
Infermiere (60’)Fisioterapista (60’)7 giorni su 710 ore die da lunedì a Dietista (60’)venerdìcure che consistono in interventi professionali 6 ore die sabato e Cure Palliative 3BPsicologo (60’)rivolti a malati che presentano dei bisogni con festivimalati terminali Superiore a 0,60un elevato livello di complessità in presenza di (già OD CP)criticità specificheMedico e/o Medico Garanzia di continuità Specialista (60’)assistenza sanitaria[1] CIA= Coefficiente Intensità Assistenziale; GEA= Giornata Effettiva Assistenza; GDC= Giornate Di Cura (Durata PAI)Operatore sociosanitario 24 ore (60’-90’)
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CURE DOMICILIARI DI TIPO PRESTAZIONALE OCCASIONALE O CICLICO PROGRAMMATO
Si intende una risposta prestazionale, professionalmente qualificata, ad un bisogno puntuale di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo che, anche qualora si ripeta nel tempo, non presupponga una valutazione multidimensionale e l'individuazione di un piano di cura multidisciplinare. Non prevedono quindi per la loro attivazione l'intervento della UVM distrettuale. Sono richieste dal Medico responsabile del processo di cura del Paziente e sono volte a soddisfare un bisogno sanitario semplice nei casi in cui l'Assistito presenti limitazioni funzionali, temporanee o permanenti, che rendono impossibile l'accesso ai servizi ambulatoriali (studio del Medico di medicina generale o ambulatori dei presidi distrettuali o poliambulatoriali). La limitazione può essere rappresentata da:
？ impossibilità permanente a deambulare;
？ impossibilità ad essere trasportati con mezzi comuni;
？ impossibilità per gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati (quali insufficienza cardiaca
in stadio avanzato, insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale, arteriopatia obliterante
degli arti inferiori in stadio avanzato, gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione,
cerebropatici e cerebrolesi con forme gravi, paraplegici e tetraplegici, donna in gravidanza con
minaccia d'aborto, ecc.)
Comprendono le seguenti tipologie:
ADP
(assistenza domiciliare programmata, di cui all'art. 53 ACN per la Medicina Generale, e all’art. 44 ACN
per i Pediatri di Libera Scelta)
La figura professionale interessata è il Medico di Medicina Generale dell'Assistito, o il Pediatra di Libera Scelta, che effettua accessi periodici, concordati ed autorizzati dal Dirigente Medico di distretto responsabile dell'assistenza domiciliare.
Assistenza Domiciliare per Bisogno Sanitario Semplice
La gamma di prestazioni di questa tipologia di intervento professionale comprende: ？ Prelievo ematico
？ Esecuzione di altre indagini bioumorali routinarie
？ Terapia iniettiva intramuscolare e sottocutanea
？ Cateterismo vescicale (sostituzione periodica)
？ Istruzione all'utilizzo di ausili per la deambulazione
？ Educazione del care giver all'utilizzo di ausili per la mobilizzazione del paziente ？ Educazione del care giver alla attività di nursing (cure igieniche, somministrazione di terapie etc.) ？ Educazione del care giver alla gestione di derivazioni urinarie
？ Educazione del care giver alla gestione di enterostomia
？ Educazione del care giver alla corretta mobilizzazione/corretta postura del Paziente ？ Educazione del care giver alla prevenzione di lesioni cutanee
？ Prescrizione di ausili o protesi
？ Consulenza medico specialistica
Altre tipologie di assistenza senza intervento dell'UVM
Una tipologia di assistenza domiciliare che non richiede l'intervento della UVM (in assenza di associazione di altre patologie o di bisogni di tipo sociale), in quanto codificata da uno specifico percorso assistenziale, è rappresentata dalla Dialisi peritoneale domiciliare.
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