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Fiche de renseignements

By Grace Fisher,2014-08-29 13:28
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Fiche de renseignements

     Académie de _______________

     Inspection académique École : _________________________ _____________________

    FICHE DE RENSEIGNEMENTS

    Année scolaire :______________ Niveau : ______________________ Classe : _______________________ ÉLÈVE

    NOM : ____________________________ Prénom(s) : ____________/_____________/____________ Sexe : M F NOM d'usage : ____________________________

    Lieu de naissance (commune et département) (1) : _______________________________________ Né(e) le : __ /__ /___

    Adresse : _________________________________________________________________________________________________ Code postal : __________ Commune : ______________________________________________________________________ RESPONSABLES LÉGAUX

    NOM de jeune fille : _________________________________ Autorité parentale : Oui Non Mère

    NOM marital (nom d’usage) : ___________________________________ Prénom : ___________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________________________ Code postal : ____________ Commune : ________________________________________________________________________ Téléphone domicile : ____________________________ Téléphone portable : ____________________________ Téléphone travail : ____________________________ Numéro de poste : ________________________________ Courriel : ___________________________________________________________________________________________________

    Autorité parentale : Oui Non Père

    NOM : _____________________________________________ Prénom : __________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________________________ Code postal : ___________ Commune : ________________________________________________________________________ Téléphone domicile : ____________________________ Téléphone portable : ____________________________ Téléphone travail : ____________________________ Numéro de poste : _______________________________ Courriel : ___________________________________________________________________________________________________

     Autorité parentale : Oui Non Autre responsable légal (personne physique ou morale)

    Organisme : _________________________________________

    Fonction : ___________________________________________ Lien avec l’enfant : ____________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________________________ Code postal : ____________ Commune : ________________________________________________________________________ Téléphone : ____________________________ Téléphone portable : ____________________________ Courriel : ___________________________________________________________________________________________________

* Responsables légaux : Il est important de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour : La transmission des résultats scolaires (circulaire n?94-149 du 13/04/1994) Les élections des représentants des parents d’élèves : chaque parent est désormais électeur et éligible (note de service n?2004-104 du 25/06/2004).

    PERSONNES À APPELER EN CAS D’URGENCE ET/OU AUTORISÉES À PRENDRE L’ENFANT À LA SORTIE NOM : ________________________________ Prénom : ____________________________ A appeler en cas d'urgence

     Lien avec l’enfant : ____________________________________________________________ Autorisé à prendre l'enfant Adresse : ___________________________________________________________________________________________________ Code postal : ____________ Commune : ________________________________________________________________________ Téléphone domicile : ____________________________ Téléphone portable : ____________________________ Téléphone travail : ____________________________ Numéro de poste : ________________________________ NOM : ________________________________ Prénom : ____________________________ A appeler en cas d'urgence

    Lien avec l’enfant : ____________________________________________________________ Autorisé à prendre l'enfant Adresse : ___________________________________________________________________________________________________ Code postal : ____________ Commune : ________________________________________________________________________ Téléphone domicile : ____________________________ Téléphone portable : ____________________________ Téléphone travail : ____________________________ Numéro de poste : ________________________________ NOM : ________________________________ Prénom : ____________________________ A appeler en cas d'urgence

    Lien avec l’enfant : ____________________________________________________________ Autorisé à prendre l'enfant Adresse : ___________________________________________________________________________________________________ Code postal : ____________ Commune : ________________________________________________________________________ Téléphone domicile : ____________________________ Téléphone portable : ____________________________ Téléphone travail : ____________________________ Numéro de poste : ________________________________ INFORMATIONS PÉRISCOLAIRES

    Oui Non Oui Garderie matin : Garderie soir : Non ;;

     Non Oui Oui Étude surveillée : Restaurant scolaire : Non ;;

     Oui Transport scolaire : Non ;

    ASSURANCE DE L'ENFANT

    Oui Non Oui Responsabilité civile : Individuelle Accident : Non ;;

    Compagnie d'assurance: _________________________ Numéro de police d'assurance : _____________________________ AUTORISATION (à remplir par les deux parents en cas d’adresses différentes) (Ne cocher qu'en cas de refus)

     Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves. Mère : Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires.

     Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves. Père : Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires. _________________________________________________________________________________________________________

    Nous nous engageons à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.

    Date : Signature de la mère : Signature du père : Les données renseignées sur cette fiche seront prises en compte par le directeur d’école dans le logiciel de l’Education nationale, ? Base Élèves 1er Degré ?. Le maire de la commune est également destinataire de ces données, dans le cadre de ses compétences légales en matière d’inscription scolaire et de contrôle de l’obligation scolaire.

    Le droit d’accès et de rectification des personnes aux données les concernant s’exerce auprès du directeur d’école, de l’IEN de circonscription ou de l’inspecteur d’académie, directeur des services départementaux de l’éducation nationale dans les conditions définies par les articles 39 et 40 de la loi n?78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n? 2004-801 du 6 août 2004.

    NOTICE D'INFORMATION DES PARENTS D'ÉLÈVES

    (Attachée à la fiche de renseignements)

    La fiche de renseignements qui vous est proposée comporte des informations utiles à la gestion du directeur d'école.

    Les informations à renseigner de façon facultative sont :

     Nom d'usage de l'élève et de ses responsables

     Adresse des responsables de l'élève

     Téléphone et courriel des responsables de l'élève

     Coordonnées d'un autre responsable légal : à renseigner seulement lorsque la situation

    de l'élève le justifie

     Coordonnées des personnes à appeler en cas d'urgence ou autorisées à venir chercher

    l'enfant à la sortie de l'école

     Informations sur les activités périscolaires

     Assurance responsabilité civile et individuelle accident

     Autorisation des parents pour communication des adresses aux associations de parents

    d'élèves et pour photographie

    Les données renseignées sur cette fiche seront prises en compte par le directeur d'école dans le logiciel de l'Education nationale ? Base Elèves 1er degré ? dont les objectifs sont les suivants :

     Assurer la gestion des élèves des écoles maternelles, élémentaires et primaires : inscription,

    admission, radiation, répartition dans les classes, changement de niveau et de cycle en fin

    d'année scolaire.

     Etablir le suivi des effectifs d'élèves dans l'ensemble des écoles

    Le maire de la commune est également destinataire de ces données, dans le cadre de ses compétences légales en matière d'inscription scolaire et de contrôle de l'obligation scolaire.

    Cette application informatique été déclarée à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) le 24 décembre 2004 par le Ministère de l'Education nationale.

    Les droits d'accès et de rectification des parents ou des responsables légaux des élèves à l'égard du traitement de données à caractère personnel, prévus par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée, s'exercent soit sur place, soit par voie postale, soit par voie électronique auprès du directeur d'école, de l'inspecteur de l'éducation nationale de la circonscription ou de l'inspecteur d'académie, directeur des services départementaux de l'éducation nationale.

    L'inspecteur d'académie, directeur des services

    départementaux de l'éducation nationale

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