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Ortopedia-Traumatologia

By Andrea Richardson,2014-12-19 20:59
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Ortopedia-Traumatologia

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    AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE DI RAVENNA

    PRESIDIO OSPEDALIERO DI LUGO

    DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA

    UNITA’ OPERATIVA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

    Direttore: Dott. Gabriele Zanotti

    IL DAY HOSPITAL CHIRURGICO ORTOPEDICO

    a cura del dott. Italo Dragoni

Gennaio 2002

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    Azienda U.S.L. di Ravenna Presidio Ospedaliero di Lugo

    Unità Operativa di Ortopedia-Traumatologia

    Settore di Degenza Breve e Day Surgery

    Direttore: Dott. Gabriele Zanotti

    Introduzione

    L’espressione “Day Hospital Chirurgico Ortopedico” definisce la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche procedure terapeutiche invasive o seminvasive di carattere ortopedico in regime di ricovero a durata giornaliera e con applicazioni di tecniche di anestesia locoregionale o generale.

    Può rappresentare uno strumento di efficacia, efficienza ed economicità di gestione ed al tempo stesso costituisce un modo di qualificare l’offerta di prestazioni dell’Unità Operativa.

    Il termine Day Surgery precisa la durata del ricovero alle sole ore diurne.

    La dizione One Day Surgery contempla l’estensione della durata del ricovero diurno con il pernottamento, e dimissione nelle prime ore del giorno successivo a quello del ricovero. In entrambi i casi la tipologia del ricovero resta collocata nella modalità “Day Hospital Chirurgico”, con la precisazione di una o due date di degenza.

    Presso la nostra U.O. si eseguono con questa formula di modello assistenziale interventi di elezione con procedure che consentono decorsi postoperatori poco dolorosi, a bassa incidenza di complicanze e ben gestibili a domicilio.

    Nel caso specifico la casistica che si fa afferire alla Day Surgery, come tale o estesa, è relativa per l’arto superiore ai disturbi di competenza della chirurgia della mano e del polso, a patologie minori del gomito e della spalla.

    Per quanto riguarda l’arto inferiore si è data progressiva espansione alle patologie del piede e recente estensione alla cura chirurgica artroscopica di varie patologie del ginocchio, fornendo così di fatto una ampia risposta alla diversificata domanda dell’utenza per i trattamenti sanitari.

    Con riferimento al rachide è possibile individuare alcuni trattamenti seminvasivi impiegabili nelle patologie di origine discale.

    L’organizzazione del Day Hospital Ortopedico è stata concepita in un ambito di degenza con posti letto riservati per attività chirurgiche monodisciplinari ortopediche.

    Tali postazioni, individuate nel settore di “Degenza Breve Day Surgery”, sono esclusivamente

    riservate ai casi trattati per la chirurgia a ciclo diurno.

    I posti letto dedicati attualmente sono tre; nel 2001 sono stati eseguiti secondo questa modalità di ricovero 630 interventi, che rappresentano circa il 30% del volume di attività chirurgica dell’U.O.;

    vi sono peraltro prospettive di notevole incremento per l’anno in corso, sulla base di una progressiva estensione di tale modello organizzativo ad altre forme di patologia. La programmazione dell’attività operatoria viene condotta in modo che nei giorni prestabiliti vi sia una Sala riservata con personale che vi opera, esclusivamente addetto allo svolgersi di questa formula di ricovero, come peraltro espresso nelle linee guida delle società specialistiche. Si evitano pertanto interferenze con le esigenze chirurgiche in regime ordinario od in relazione alle urgenze, garantendo in maniera ottimale i requisiti di sicurezza degli ambienti dediti alla Day Surgery nei nuclei operatori, in quanto le caratteristiche ambientali sono quelle garantite dalle sale operatorie dell’Unità Operativa.

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    Le sedute operatorie dedicate alla Day Surgery sono attualmente 3 alla settimana, sulle 10 complessivamente attribuite alla operatività del settore.

    I criteri di ammissibilità definiti contemplano che possano accedervi le persone che presentano una buona condizione generale, non siano affette da concomitanti patologie d’organo o apparato che espongano a rilevanti rischi aggiuntivi e condividano la scelta di effettuare le prestazioni di ricovero nella modalità “Day Surgery”.

    I Pazienti ammessi devono avere un supporto da parte di persone che possono loro dedicarsi per accompagnarli al domicilio e per fornire un’assistenza di base durante i giorni successivi; devono inoltre essere provvisti di telefono e risiedere ad una distanza dall’ospedale percorribile in auto entro un’ora.

    Si accede a questo ricovero su proposta dello Specialista dopo la visita ambulatoriale: il paziente, debitamente informato, conferma il suo gradimento e l’accettazione della formula di ricovero,

    anestesia e cura in modalità di Day Surgery.

    In modi e tempi correlati alla patologia da trattare, sotto il coordinamento del Servizio di Preospedalizzazione, il paziente eseguirà gli accertamenti preliminari ritenuti utili nel suo caso (di laboratorio, di cardiologia, radiologia ecc.) in esenzione del pagamento di ticket; la fase di preparazione all’intervento segue pertanto lo stesso percorso riservato ai pazienti in lista di attesa per le patologie che richiedono modalità di Degenza Ortopedica Ordinaria.

    Quando richiesta viene quindi effettuata la visita Anestesiologica nel corso della quale verrà comunicata la tecnica di anestesia più favorevole a compiere il percorso terapeutico in Day Surgery, in relazione al tipo di intervento ed alla sua situazione psico-fisica.

    Le forme di anestesia impiegate durante la prima fase sono state di tipo esclusivamente periferico. L’accrescersi dell’esperienza e la costante attenzione rivolta ai progressi delle discipline sanitarie ha

    consentito l’inserimento di trattamenti che prevedono moderne e multiformi tecniche anestesiologiche. La fattiva collaborazione dei Colleghi del Servizio di Anestesia e Rianimazione ha permesso il salto di qualità che valorizza ulteriormente una attività che risulta in espansione in ogni ambito di moderna ospedalizzazione.

    Con la definizione della data di intervento viene rilasciata al paziente la documentazione esplicativa con i consigli comportamentali da seguire nei giorni che precedono l’ospedalizzazione.

    Il giorno stabilito il paziente, già preliminarmente valutato durante la preparazione in prericovero e definito pronto per il trattamento, accede direttamente al Settore di Degenza Breve e Day Hospital Ortopedico ove viene accolto dal Personale, rivalutato dal Chirurgo Ortopedico e/o dall’Anestesista e preparato all’intervento chirurgico. A questo punto viene sottoscritto il modulo di consenso informato, personalizzato secondo il tipo di intervento.

    Eseguito il trattamento, il paziente resta in osservazione per il tempo giudicato necessario ed in assenza di controindicazioni viene dimesso dal medico seguendo i “criteri di dimissibilità”.

    Al momento della dimissione viene munito di prescrizioni e istruzioni scritte cui attenersi, con allegate informazioni ed aspettative circa l’evoluzione del quadro clinico.

    Viene inoltre assegnato il numero di recapito telefonico attivo nelle ventiquattro ore cui fare riferimento nel caso si dovessero riscontrare elementi difformi rispetto a quelli previsti; vi è pertanto la possibilità di contatto diretto con il Personale Sanitario che potrà dare comunicazioni tecniche, organizzative e consigli idonei.

    Vengono infine fornite delle indicazioni che preciseranno la sequenza di quelle cure successive che condurranno il paziente al completamento del percorso di trattamento, fino alla soluzione della patologia in oggetto.

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    DIAGRAMMA DI FLUSSO PER I PAZIENTI IN DAY SURGERY

     Amb. Divisionale P. S. Ortopedico (Sala Gessi) Amb. L.P.

    VISITA ORTOPEDICA

     Scheda di prenotazione paziente

     Scheda informativa paziente

    SERVIZIO DI PRERICOVERO

     Scheda di consenso alla Day Surgery

     Scheda di consenso all’intervento specifico

    Lista di Attesa

    ANESTESIA GENERALE O LOCOREGIONALE ANESTESIA LOCALE

    Visita Anestesiologica

    SERVIZIO DI PRERICOVERO

    (Accertamenti di preospedalizzazione)

     Scheda indicazioni preoperatorie

    RICOVERO

    (Settore di “Degenza Breve Day Surgery”)

     Scheda di accoglienza e preparazione all’intervento

    INTERVENTO CHIRURGICO

     Scheda di monitoraggio postoperatorio

    (visita e verifica dei criteri di dimissibilità)

    Trasformazione

    della tipologia di ricovero

    DIMISSIONE

     Scheda di aspettative nel periodo postchirurgico Questionario per la valutazione del grado di soddisfazione del paziente

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    Presentazione del modello clinico organizzativo

    Presso la nostra U.O. l’attività di Day Hospital Ortopedico ha evidenziato principi di gradualità e di estensione progressiva della casistica afferente in relazione ai buoni risultati che l’esperienza acquisita ha dimostrato.

    E’ stata raggiunta la razionalizzazione del servizio ponendo come obiettivo la degenza giornaliera in un contesto di garanzie sanitarie per l’utente.

    L’esigenza di rispettare i criteri di appropriatezza dei ricoveri ha condotto ad un’approfondita ricerca di tutte le possibilità cliniche, organizzative ed amministrative per effettuare interventi chirurgici con modalità di ricovero limitate nel tempo, secondo procedure che consentano al paziente un precoce ritorno a domicilio in condizioni di sicurezza sanitaria.

    Si è assistito in tal modo ad un progressivo viraggio verso un scelta indirizzata ad interventi di elezione, con esclusione di prestazioni urgenti o di emergenza.

    Per la realizzazione di tale attività e per fornire le garanzie di sicurezza al percorso sanitario del Paziente è stato necessario identificare preliminarmente ciascuna delle componenti strutturali, organizzative e amministrative che risultano essere la base funzionante dell’entità “Day Surgery

    Ortopedico”

    Sono stati precisamente identificati i requisiti strutturali e tecnologici, la tipologia organizzativa ed il numero di posti letto utilizzati per lo svolgimento di questo esercizio della offerta sanitaria.

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    REQUISITI STRUTTURALI E TECNOLOGICI DEL DAY HOSPITAL CHIRURGICO ORTOPEDICO

    I requisiti strutturali e tecnologici dell’attività in Day Surgery nel suo insieme sono ampiamente soddisfatti quanto più risultano a tutti gli effetti essere parte integrante di quelli della Unità Operativa.

- Settore di Ricovero dedicato: requisiti strutturali

    La collocazione della Day Surgery nell’ambito della U.O. ed il suo raggiungimento dagli stessi accessi esterni la rende individuabile con semplicità mentre l’accesso interno differenziato nel

    contesto delle sale di degenza ne semplifica la sua identificazione.

    La percorribilità, facilitata da indicazioni, migliora la funzionalità del servizio. Gli ambienti riservati, durante il funzionamento della Day Surgery, non sono impiegati per altre attività, mentre quando non sono adibiti alle funzioni di ricovero vengono utilizzati dal personale addetto al Servizio di Preospedalizzazione per la preparazione dei pazienti in programmazione che dovranno essere successivamente operati.

- Sala Operatoria ad attività riservata: requisiti strutturali

    Garantisce le condizioni ottimali di esercizio per le prestazioni chirurgiche che vengono praticate in modalità Day Surgery, in quanto presenta le caratteristiche idonee previste per l’attività chirurgica

    di Ortopedia e Traumatologia.

    Il nucleo operatorio è dotato di ambienti che garantiscono tutte le seguenti funzioni: - preparazione del paziente all’atto operatorio

    - esecuzione dell’intervento

    - sorveglianza postoperatoria immediata

    - sorveglianza successiva fino a stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente - conformità di garanzia per il rispetto delle regole di igiene ed antisepsi in vigore per la U.O. - disponibilità per l’uso immediato dei dispositivi farmacologici e strumentali atti ad affrontare le emergenze.

- Requisiti tecnologici delle Sale di degenza e di Sala operatoria

L’utilizzo, in ambiente di degenza come in sala operatoria, della stessa dotazione strumentale e

    farmacologica per tutte le attività espletate all’interno della U.O., ne riflette perfettamente le specifiche caratteristiche e garanzie.

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- Requisiti strutturali e tecnologici per la gestione delle emergenze

    Le componenti strutturali e tecnologiche impiegate per la Day Surgery Ortopedica risultano le stesse disponibili per le analoghe situazioni potenzialmente verificabili nelle modalità di ricovero ordinario, e pertanto offrono i medesimi requisiti di garanzia, disponibilità ed idoneità. Per la gestione delle situazioni di emergenza valgono tutti i criteri validi per i diversi settori che compongono l’U.O.

    REQUISITI ORGANIZZATIVI DEL DAY HOSPITAL CHIRURGICO ORTOPEDICO

    Per la disamina dei requisiti organizzativi occorre fare riferimento ai seguenti punti:

     qualifica del personale medico ed infermieristico con relative responsabilità

     principi generali della organizzazione del lavoro medico e infermieristico

     elaborazione di protocolli di ammissione, cura e dimissione dei pazienti

     modalità di raccolta della documentazione clinica dei pazienti

     garanzia della continuità delle cure e modalità di reperibilità del personale

     protocolli per la gestione delle eventuali complicanze e\o emergenze

     modalità di verifica della qualità dei servizi erogati

     Qualifica del personale medico ed infermieristico, relative responsabilità e principi

    generali di organizzazione del lavoro

    Il Direttore dell’U.O. ha individuato all’interno dell’organico medico una figura di Responsabile di Struttura Semplice nominato a coordinare le attività svolte in Day Surgery

    Il personale medico dell’U.O. afferisce all’attività di sala operatoria secondo criteri di turnazione ciclica e di specifica attitudine professionale individuale.

    Ogni seduta operatoria in Day Surgery dispone di un’equipe medica dedicata.

    Anche il personale infermieristico impiegato (sia nelle attività di reparto che in sala operatoria) fanno parte integrante del personale della Unità Operativa.

    Per quanto riguarda la compilazione della nota operatoria, si cerca di riunire l’attività chirurgica a

    ciclo diurno in 3 sedute operatorie settimanali, a distribuzione regolare.

    Le pratiche anestesiologiche vengono garantite dai medici del servizio di Anestesia e Rianimazione del Presidio.

    Il personale del servizio di preospedalizzazione, in collaborazione con il personale infermieristico del Settore di Degenza Ortopedica Breve, svolge anche l’incarico di accoglienza e preparazione del Paziente in arrivo, di assistenza dei pazienti trattati e loro osservazione propedeutica alla dimissione. Nel tempo di permanenza in reparto dei pazienti o comunque durante l’orario di funzionamento della Day Surgery un dirigente medico è costantemente presente all’interno dell’Unità Operativa.

    E’ al medico che compete la decisione della dimissione valutati i parametri espressi nei criteri di dimissibilità.

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Protocollo di ammissione, cura e dimissione dei pazienti

    Il procedimento di selezione dei pazienti per la loro ammissione alla Day Surgery tiene in considerazione un insieme di parametri clinici, individuali e ambientali.

    Il protocollo formulato per ammettere i pazienti fa riferimento alla patologia ortopedica da trattare, alla condizione generale del paziente, per la quale l’intervento proposto non deve prospettare nella

    sua evoluzione il sospetto di rischi aggiunti oltre a quelli normalmente prevedibili, alla sua situazione familiare interpersonale che deve consentire la disponibilità di un aiuto per il trasporto da e per l’ospedale, oltre che a fattori logistici di collocazione abitativa, con la possibilità di

    raggiungimento del presidio ospedaliero entro un’ora.

    Schematizzando si identificano i seguenti punti espressi in criteri clinici generali, in criteri da individuare relativamente ai trattamenti proponibili e in criteri rivolti alla individuazione del rispetto di parametri sociali che garantiscano il proseguimento di assistenza e comunicazione domiciliare.

; Ammissione

     1 Criteri clinici generali

    - Buona condizione generale con presenza della sola situazione patologica che conduce al

    ricovero.

    - Malattia che conduce al trattamento associata a patologia di ordine generale minore o che

    comunque sia ben stabilizzata da trattamento.

    - Eventuale estensione a pazienti con più patologie concomitanti di ordine generale solo dopo

    valutazione specifica e solo per interventi minori da eseguirsi in anestesia locale.

    - I minori di età possono essere ammessi in casi particolari (piccoli interventi) e solo se

    richiesto dai genitori.

    - Si escludono le donne in stato di gravidanza nota, i dipendenti da sostanze tossiche non

    compensati e i pazienti con turbe psichiatriche o comunque incapaci di seguire prescrizioni.

2 Criteri chirurgici ortopedici

    - Interventi di elezione su distretti corporei circoscritti ed affetti da patologia localizzata.

    - Durata dell’operazione generalmente breve e di norma non superiore ad un’ora.

    - Interventi a bassa incidenza di complicanze emorragiche e\o tromboemboliche.

    - Trattamenti che comportano decorsi post operatori semplificati, poco dolorosi, senza

    sequele importanti e pertanto idonei per una successiva gestione domiciliare e ambulatoriale.

    - Interventi conducibili con anestesia locoregionale o generale da parte dell’anestesista

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    3 Criteri sociali

    - Pazienti assistiti da persone a loro note disposte ad accompagnarli dopo l’intervento, e

    quando necessario ad assisterli nelle 24-48 ore successive.

    - Pazienti in grado di usufruire di comunicazione telefonica.

    - Pazienti che dopo il trattamento risiedono in ambiente situato ad una distanza dall’ospedale

    percorribile entro un’ora.

    Per i minori rivolti alla Day Surgery è necessaria la presenza di un genitore che accetta l’ammissione a tale modalità di ricovero.

    Sono ammessi pazienti che abbiano fornito il consenso informato al trattamento terapeutico

    in modalità Day Surgery e che abbiano fornito il consenso informato alla procedura chirurgica specificatamente prevista.

    Nel modulo del consenso vi è l’opzione sanitaria all’eventuale trasformazione della modalità di ricovero se il decorso postoperatorio richiedesse variazioni precauzionali.

; Percorso di cura

    Il percorso di cura del paziente inizia dalla visita ambulatoriale espressa nelle sue varie formule alla quale il paziente accede su sua richiesta.

    Se la valutazione complessiva consente il trattamento del caso nella modalità di ricovero in chirurgia a ciclo diurno il Paziente viene inviato con il modulo di prenotazione al ricovero al Servizio di Preospedalizzazione; tale Servizio, dotato di gestione informatizzata delle liste di attesa, attribuisce la data dell’intervento.

    Trascorso il tempo di attesa vengono eseguiti tutti gli accertamenti clinici, laboratoristici e strumentali indicati; nei casi richiesti viene quindi effettuata la visita anestesiologica. In assenza di controindicazioni al trattamento ipotizzato il paziente, giudicato pronto all’intervento, riceve istruzioni scritte di preparazione preoperatoria (comportamenti da seguire il giorno antecedente il ricovero).

    Il giorno dell’intervento il paziente accede al reparto ove viene rivalutato e preparato all’intervento.

    Eseguita l’operazione si avvia il monitoraggio post-chirurgia e si compilano le documentazioni di

    osservazione che conducono alla verifica del soddisfacimento dei criteri di dimissibilità e alla decisione di dimissione.

    Vengono esplicate e consegnate la lettera di dimissione con indicazioni, le prescrizioni domiciliari nonché programmi di cure ambulatoriali e la modulistica di aspettative.

    Il protocollo del percorso di cura comporta perciò:

     - Consegna al Paziente di istruzioni scritte da seguire nel periodo preoperatorio.

    - Rivalutazione del Paziente all’atto del ricovero e sua preparazione all’intervento.

    - Gestione nel reparto di degenza post operatoria del protocollo di osservazione.

    - Compilazione in reparto della scheda di monitoraggio post chirurgico che deve condurre al

    soddisfacimento dei criteri di dimissibilità .

    Può capitare di dover affrontare un decorso post-operatorio imprevisto e imprevedibile che non rispetti tutti i criteri previsti per espletare la dimissione.

    In questo caso viene informato il Paziente e viene proposta soluzione alternativa con trasformazione della modalità di ricovero verso una formula di One Day Surgery, Degenza Breve Ortopedica oppure Degenza Ordinaria Ortopedica come è più opportuno per risolvere la complicanza. Se la motivazione della impossibilità del rispetto dei criteri di dimissibilità fosse causata da condizioni cliniche diverse da quelle dell’ambito di competenza ortopedica la soluzione si ricerca in

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    collaborazione con i colleghi delle aree Medica o Chirurgica ovvero del servizio di Anestesia e Rianimazione che siano di volta in volta coinvolti nella gestione della patologia emersa. In simili condizioni cliniche la dimissione viene differita fino alla possibilità di espletarla in condizioni di sicurezza.

; Dimissione

    La dimissione è l’atto conclusivo del ricovero e avviene quando sono osservati tutti i parametri indicativi della vitalità del paziente, i quali devono risultare persistentemente stabili durante il periodo di osservazione postoperatoria, ed i criteri collaterali esplicativi di avvenuto recupero completo da parte del Paziente di tutte le funzioni che consentono il ritorno al domicilio. A quel punto si procede alla consegna e spiegazione della documentazione personalizzata con la quale il Paziente potrà lasciare l’Ospedale accompagnato da persona adulta nota.

    Il protocollo di dimissione comprende:

    - Verifica clinica con riscontro favorevole del rispetto dei criteri di dimissibilità di carattere

     Ortopedico e Anestesiologico.

    - Consegna di lettera di dimissione con le prescrizioni, i consigli terapeutici e

    comportamentali ed il programma di proseguimento cure.

    - Consegna di informazioni sulle aspettative del decorso post operatorio, comprensive di

    numero telefonico al quale afferire per chiedere informazioni e chiarimenti al personale

    della U.O.

I requisiti da verificare da parte dell’Ortopedico o dell’Anestesista sono i seguenti:

1. Valutazione positiva dei segni clinici vitali che permanga tale per almeno un’ora:

    - stabilità cardio-circolatoria in ortostasi

    - assenza di depressione respiratoria

2. Regressione del blocco anestetico periferico.

3. Completo orientamento temporo-spaziale.

4. Capacità di gestirsi.

    5. Capacità di mantenere la postura ortostatica libera o con ausili, nei casi indicati.

6. Capacità di minzione spontanea.

7. Capacità di ingerire i fluidi.

8. Assenza di nausea, vomito e\o vertigini.

9. Assenza di grave dolore.

10. Assenza di abbondante sanguinamaento.

11. Assenza di cefalea in caso di anestesia spinale.

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