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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

By Pauline Harrison,2014-08-11 22:07
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

     UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO DE MEDICINA DE EMERGECIAS

     CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

     COORDINADOR NACIONAL

     Dr. Daniel Quesada Rodríguez

CENTRO DE DESARROLLO

ESTRATEGICO E INFORMACION EN

SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

    UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

    SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

    CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

    CENTRO DE DESARROLLO ESTRATEGICO E INFORMACION EN SALUD Y

    SEGURIDAD SOCIAL (CENDEISSS)

    UNIDAD DE POSGRADO EN EMERGENCIAS

INTRODUCCION

    El Posgrado de Medicina de Emergencias lleva ya, en el año 2000, siete años de haberse iniciado. Desde los planes iniciales se han hecho modificaciones de contenido tendientes a brindar al médico-estudiante un programa acorde con sus expectativas y sobre todo, que le dote de los conocimientos y destrezas que le permitan desenvolverse de acuerdo con las demandas de la población en los servicios de salud, concretamente en los Servicios de Emergencias.

    Aprovechando la iniciativa del CENDEISSS de actualizar los Programas de Posgrado y contando con la asesoría de una especialista en diseño curricular, los integrantes de la Unidad de Medicina de Emergencias y médicos graduados del Programa, realizaron un análisis de los resultados obtenidos hasta el momento y discutieron cuáles deberían ser las modificaciones o mejoras que habría que realizar, de acuerdo con la experiencia de cada quien.

    De este análisis nace el presente documento que busca no solo mejorar el programa, sino que además servirá de marco de referencia para que el médico-estudiante tenga una idea más exacta de los contenidos, el calendario y demás actividades, así como de la filosofía y los objetivos de la Especialidad, que se espera que alcance durante su formación y que concrete en su desempeño profesional una vez graduado.

    Servirá también de documentación para aquellos que deseen informarse acerca del Posgrado para los fines que considere pertinentes. En varias ocasiones se han recibido solicitudes de otros países del área, sobre el contenido de la propuesta académica de esta especialidad, para tenerla como marco de referencia en el desarrollo de su propia propuesta.

    Esperamos de esta manera contribuir al desarrollo de la Medicina a través de CENDEISSS y la Universidad de Costa Rica, al desarrollo de país mejorando la calidad de la atención en Emergencias y a la CCSS brindándole un recurso humano mejor capacitado para el desempeño de sus funciones como Institución prestadora de servicios de salud y todos juntos prestando un mejor servicio al costarricense o al extranjero que solicite atención de Urgencia.

I CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA ESPECIALIDAD

Nombre de la especialidad Medicina de emergencias

    Grado académico que otorga Especialidad

    Título que ofrece Especialista en medicina de emergencias

    Duración Seis semestres

    Requisitos de ingreso - Licenciado en Medicina y Cirugía

    - Incorporado al Colegio de Médicos y Cirujanos de

    Costa Rica.

    - Aprobar el proceso de selección del CENDEISSS

    - Entrevista con la Unidad de Posgrado de la

    especialidad que además analiza el curriculum

    - Aprobar una evaluación escrita y otra oral que

    aplica la Unidad de Posgrado de la especialidad

    - Lectura en inglés (deseable)

    - Manejo de paquetes de cómputo (deseable)

    - Haber realizado el curso de RCP: curso cardiaco

    avanzado, soporte avanzado de trauma y soporte

    avanzado pediátrico.

    - En caso de extranjeros, contar con la autorización

    correspondiente en el CMCCR

    Requisitos de graduación - Aprobar la totalidad del plan de estudios de la

    especialidad

    - Aprobar todos los cursos de soporte vital

    impartidos por el CENDEISSS: RCP, SAC, SAT.

    - Haber obtenido una nota mayor o igual a 80% en

    el promedio de cada año de estudios.

    - Haber cumplido con las directrices de la

    Asociación de Medicina de Emergencias y

    Desastres.

    - Presentar y aprobar el Proyecto Final de

    Graduación

    - Certificar que no se tienen deudas con el SEP ni

    con la biblioteca BINASSS.

    Referencia institucional - Hospital Calderón Guardia

    - Hospital México

    - Hospital Nacional de Niños

    - Hospital San Juan de Dios

    - Hosp. regionales: Heredia, Alajuela

1. PROPOSITO DE LA ESPECIALIDAD

El propósito de esta especialidad es la de dotar al país de especialistas en medicina de

    emergencias, mediante un plan de formación integral en las 4 especialidades básicas,

    de manera que sean capaces de manejar un servicio de emergencias, y satisfagan así

    un vacío existente en nuestro sistema de salud, mejorando substancialmente la calidad

    de atención en estos servicios.

    Asimismo hacer de los servicios de emergencias de todos los hospitales, centros de atención donde la calidad, la oportunidad y la prontitud, sea el valuarte de sus integrantes y el ciudadano sienta la seguridad de esa atención donde quiera que lo necesite.

2. JUSTIFICACION DE LA ESPECIALIDAD

     Los perfiles de la salud en el país han cambiado siendo los síndromes coronarios y los traumas los más frecuentes. La mejora en la atención de la salud extendió la sobrevida en las enfermedades crónicas por lo que se presentan más complicaciones agudas con mayor demanda de conocimientos y destrezas para su manejo. La formación del médico no cambió al mismo ritmo, y se ha creado una brecha entre la demanda de conocimientos para la practica de este tipo de medicina y la existencia real. La CCSS no tiene requisitos de selección para el recurso humano dedicado a atender las emergencias. Es urgente formar a este especialista para que maneje cualquier tipo de emergencia, más amplia, más integralmente, de forma que la atención sea oportuna y efectiva para cumplir con el tiempo restringido en la toma de decisiones importantes..

6. NECESIDADES DE ESPECIALISTAS EN EL PAIS. PROYECCION

    Los servicios de emergencias en nuestro país tienen características particulares, siendo la dominante el exceso de demanda. Las consultas de urgencias cifraron 3.042.500 atenciones anuales en 1999 y representan el 36% de todas las consultas externas que se generan en el país y aportan el 30-40% de los ingresos de los hospitales. De esta cantidad 1.966.850 correspondieron a hospitales y el resto a clínicas o áreas de salud. El 24.41% (480.118) de estos pacientes permanece en observación con índices de ocupación arriba de 350% Y ello lo hacen, tal como lo demuestra el cuadro adjunto, para los hospitales representativos del área metropolitana y del Escalante Pradilla, con un déficit de personal médico desde un 36%, 50%, 60% o hasta un 200%, como es el caso de Heredia, con respecto a lo idóneo, que se calcula de acuerdo con el número total de atenciones en urgencias y del tiempo promedio dedicado a la atención según sea urgencia o no urgencia, determinando previamente mediante investigación hecha en el Hospital México, que es extrapolable a otros servicios.

Hospitales Promedio Pacientes % promedio % camas Indice No. No.

    diario en observadas ocupacional médicos médicos

    observación actuales necesarios

    Nacionales 339 71 21 19 400%

    HCG 408 124 30 33 375% 24 28

    HM 267 40 15 11 3635% 15 22

    HSJD 343 51 15 16 340% 33 27

    HSRA 290 119 41 12 991% 15 30

    HSVP 597 233 38 7 3300% 14 45

    HSFA 287 178 60 12 1400% 12 17

    HCLVV 230 60 26 15 400% 7 14

    HEP 347 78 22.4 22 355% 16 23

    La situación indicada revela un riego, no solo para el médico sino para el paciente mismo. El paciente y su familia consideran las complicaciones que viven, como parte de la evolución de la emergencia, y no como mala praxis, pero se sabe que este es un

    problema que crece en cuanto a dimensiones con un alto costo humano y económico. Este problema se presenta en todos los hospitales.

    El hecho de que se atiendan las emergencias, si llegan 250 igual que si llegan 350, independientemente del paciente que tiene una emergencia real, incide en la “hora oro” para su resolución, además de que el tiempo dedicado a la atención forzosamente se disminuye y por ende la calidad de la atención.

    Las necesidades de especialistas de acuerdo a la demanda actual y a la proyección según el crecimiento poblacional se resume en el cuadro 3. El cálculo está hecho con base en 20 minutos de tiempo acreditado a la atención de cada paciente. Para las no urgencias se toman 10 minutos de atención como promedio.

    Para el calculo del número de médicos necesarios se toma el tiempo promedio dedicado a la atención de 20 min. y se divide entre el tiempo contratado, que corresponde a 365 días año menos vacaciones, días feriados, permisos e incapacidades, del cual se toma un 80% de rendimiento (se restan tiempos de comidas y otras necesidades .

     (20min x No consultas) /60 min oN médicos =

     (365 Vac- días feriadosincap) x 80%

    Se aplicó este análisis a los Hospitales Nacionales, Alajuela, Heredia, Dr. Escalante Pradilla y H. Dr. Carlos Luis Valverde(fueron los únicos que aportaron los datos), y de acuerdo a demanda se necesitan 66 médicos solo para cubrir el déficit según número de urgencias y conservando la planilla actual.

Cuadro 2 oHospitales Promedio Pacientes % promedio N camas Indice No. No.

    diario en observadas ocupacional médicos médicos

    observación actuales necesarios

    Nacionales 339 71 21 19 400%

    HCG 408 124 30 33 375% 24 28

    HM 267 40 15 11 3635% 15 22

    HSJD 343 51 15 16 340% 33 27

    HSRA 290 119 41 12 991% 15 30

    HSVP 597 233 38 7 3300% 14 45

    HSFA 287 60 21 12 1400% 12 17

    HCLVV 230 60 26 15 400% 7 14

    HEP 347 78 22.4 22 355% 16 23

     La alta demanda existente ocasiona que el tiempo dedicado a la atención sea demasiado corto por la presión de la consulta, lo que lleva una medicina de baja calidad y de riesgo para el paciente y para el médico.

    Los servicios de urgencias tienen índices de ocupación de sus salas de observación muy altos como se ve en el cuadro anterior que se condiciona por varios factores, pero es una evidencia más de la necesidad de contar con recurso humano calificado.

CUADRO 3

    Proyección de consultas de urgencias

     Consul-Hospit Totales Total población Atenciones año 1999 1,966,850 3,042,500 3,737.965 Consultas por habitante por año 99 0.53 0.81 Año año 2000 año 2001 año 2002 Año2003 año 2004 año 2005 año 2006 año 2007 año 2008 año 2009 año 2010 Población total 3,850,000 3,961,650 4,076,538 4,194,757 4,316,405 4,441,581 4,570,387 4,702,928 4,839,313 4,979,653 5,124,063

    Proyección consultas a urgencias 2,040,500 2,099,675 2,160,565 2,223,221 2,287,695 2,354,038 2,422,305 2,492,552 2,564,836 2,639,216 2,715,753 Proyección consultas urgentes (38%) 775,390 797,876 821,015 844,824 869,324 894,534 920,476 947,170 974,638 1,002,902 1,031,986 Número de médicos especialistas 150 154 158 163 168 173 178 183 188 193 199 Crecimiento anual de necesidades 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 Consultas urgentes por médico 5,184

    Cuadro 3

    Proyección de crecimiento de población de acuerdo a censo nacional del 2000 Consulta de urgencias por habitante calculado de acuerdo a total de consulta de urgencia hospitalarias ente la población proyectada de 1999. Consultas catalogadas como urgentes es un % promedio aproximada sobre la base de datos de algunos servicio

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3. IMPORTANCIA DE LA ESPECIALIDAD

    En los párrafos anteriores se intuye ya cual es la importancia de esta especialidad. Formamos un profesional altamente capacitado que brindará a la población demandante del servicio, una atención de alta calidad científica humana y tecnológica, para esa hora de oro, como se ha llamado, en que las decisiones son vitales para el paciente afectado para preservar su vida, su integridad física psicológica y funcional. Desde el punto de vista social puede significar la integridad familiar. La atención oportuna y además adecuada, significa también desde el punto de vista económico, salvar recursos al evitar discapacidad y complicaciones, y productividad, al evitar secuelas en aquellos económicamente activos, en especial los traumatizados, y para un país que los tiene de por sí muy limitados recursos se convierte en una especialidad muy importante y necesaria sopesando costo beneficio.

    Para la atención de la emergencia no hay o no debe haber diferencia entre hospitales clase A, B o C en cuanto a calidad, puesto que la calidad de la emergencia no varía en su parte inicial

4. NATURALEZA DE LA ESPECIALIDAD

    La especialidad se inició en los Estados Unidos de América. Se inició en los años sesentas, primero creando la ley del “buen samaritano” que eximía de responsabilidad a aquellos que prestaran ayuda en una escena de emergencias cuando esta se prestaba con buena fe y sin negligencia.

    Posteriormente se implementaron legislaciones y acciones que favorecen el desarrollo de la medicina de atención pre-hospitalaria que ha evolucionado en forma muy importante en EUA. A mediados de los 70s se establecieron los sistemas de acreditación para los para médicos y por ende los sistemas universitarios para la formación de ellos. Se establecieron regulaciones para las ambulancias estableciéndose las categorías de acuerdo a sus capacidades, y nación así lo que hoy se conoce como el soporte vital avanzado.

    La especialidad en la atención hospitalaria nace hace aproximada mente unos 30 años, como se ve muy en estrecha relación con el desarrollo de la medicina pre-hospitalaria, lo cual tiene sentido. La sobrevida de los pacientes con emergencias graves había mejorado considerablemente, pero no había crecido de igual manera la atención hospitalaria para ese continum que demandaba la atención generada nivel prehospitalario.

    De acuerdo a los intercambios informales que se ha realizado con colegas de EUA, la iniciación fue muy similar a la que tenemos hoy día nosotros y muy probablemente las razones son las mismas. Existe una demanda que obliga a una mayor preparación. Incluso curiosamente, por referencia de ellos, hasta los problemas que ha enfrentado el desarrollo de la especialidad en nuestro país fueron similares a los que ellos tuvieron. En nuestro país nace como resultado de ese cambio epidemiológico que ha sufrido el país y del cambio consecuente en la demanda, Se determinó que los servicios de urgencias aun de hospitales nacionales no poseían un personal debidamente capacitado y sobretodo se requería un cambio en la actitud de cómo se maneja una emergencia. No

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    existe aun una atención integral de la emergencia y se sigue atendiendo como un paciente “dividido en paciente quirúrgico, médico u obstétrico” y por tanto en el manejo se pierden habilidades y destrezas que uno u otro especialista no tiene por razón de su formación e interés. En el caso de hospitales regionales o locales el problema es mayor por cuanto son médicos con formación general los que toman decisiones y las interconsultas a especialistas padecen de los mismos problemas.

5. EL CONTEXTO DE LA ESPECIALIDAD.

    Hace once años se inició en Costa Rica lo que se llamó el Programa Nacional de Emergencias (PRONEM) llevado a cabo por tres instituciones: el CENDEISSS, la comisión Nacional de Emergencias (CNE) y el Proyecto HOPE. Dicho programa tenía como objetivo mejorar la atención de las emergencias en el país mediante un programa de capacitación que comprendía desde enseñar a manejar una ambulancia, pues había una alta incidencia de choques , hasta cursos de atención prehospitalaria, rescate de diversas modalidades, formación de paramédicos, cursos de soporte vital avanzado para médicos y finalmente la Especialidad de Medina de Emergencias.

    La motivación para este programa nace de una evaluación preliminar de las condiciones en que se atendían las emergencias en Costa Rica, lo cual mostraba una condición crítica tanto a nivel prehospitalario como hospitalario. Hoy día la atención prehospitalaria ha mejorado sustancialmente en el aspecto técnico, existe una escuela de Tecnologías Médicas adscrita a la Universidad de Costa Rica y hay varios niveles de formación, tales como Asistente de Primeros Auxilios. Asistente en Emergencias Médicas y Técnico en Emergencias Médicas. Los problemas que persisten en este nivel prehospitalario son debidos a deficiencias de infraestructura y de recursos financieros que hacen que no se puedan emplear todos los graduados.

    En el ámbito hospitalario, los cursos de soporte vital no eran suficientes para mejorar la calidad de la atención en los servicios de emergencias, razón por la cual se debía cumplir con el último escalón de que era la Especialidad la que se inician después de muchas negociaciones y propuestas, hace seis años.

    Desde entonces se han formado catorce especialistas de los cuales hay ocho laborando en la CCSS, dos están haciendo otra especialidad y cuatro en la Medicina Privada. Esto último se debe a que paralelo a la creación de la especialidad no se planeó un programa de empleo en la CCSS, quien es el que más necesita el recurso, lo cual también se debe a las múltiples trabas presupuestarias y de otra índole que tiene la CCSS para generar nuevas plazas a pesar de que se ocupen. Solamente el Servicio de Emergencias del hospital de Heredia, de acuerdo al volumen de emergencias que atiende necesitaría 30 especialistas. Para cubrir las necesidades actuales de la gran área metropolitana se requieren 60 especialistas lo cual al ritmo de asignar dos plazas pro año o menos no completaremos nunca las necesidades.

    La experiencia hasta ahora es de que el producto final ha sido de buena calidad y por expresión de las jefaturas su desempeño es calificado como muy bueno, ha tenido muy buena aceptación por parte de las otras especialidades y se puede decir que se cumple con la misión del programa. No se ha podido evaluar de manera cuantitativa en cuanto a algunos índices como sería por ejemplo el número de referencias, pues no existen registros previos. Además son relativamente muy pocos y solo trabajan un turno, lo que no permite utilizar otros como sería el impacto en tiempo de estancia en observación o número de internamientos, reconsulta, etc.

6. OBJETIVO GENERAL

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    Formar un médico especializado en el área de emergencias con conocimientos

    profundos y destrezas de alta calidad para la atención de la emergencia médico,

    quirúrgica, pediátrica y obstétrica, tanto en el campo técnico como en el humano.

    7. OBJETIVOS ESPECIFICOS

    Objetivos específicos.

    1. Abordar en forma adecuada y priorizada al paciente con patología de emergencia. 2. Reconocer y resolver aquellas situaciones de alteración de la salud que pongan

    en riesgo la vida o la estabilidad del paciente.

    3. Mostrar destreza en el análisis deductivo diagnóstico a la hora de atender una

    paciente en emergencias

    4. Reconocer las manifestaciones clínicas de las entidades nosológicas de la

    patología de urgencia tanto en sus manifestaciones comunes como menos

    frecuentes de manera que se garantice una buena orientación en la estrecha

    reilación diagnóstico terapia, sin que retarde aquellas intervenciones que son

    prioritarias y salvadoras.

    5. Aplicar procedimientos diagnósticos y terapéuticos en forma adecuada, segura, y

    con claras indicaciones.

    6. Aplicar correctamente las pruebas de laboratorio y gabinete en la orientación

    diagnóstica o terapéutica, manteniendo la filosofía del examen dirigido. 7. Resolver el destino inmediato que el paciente debe seguir.

    8. Manejar adecuadamente el paciente crítico en su evolución mientras permanezca

    en el servicio.

    9. Desarrollar destrezas en el manejo de equipo tecnológico médico 10. Desarrollar habilidad y destreza en el manejo de víctimas múltiples. 11. Explicar y aplicar el marco legal en los procesos de atención del paciente de

    urgencias.

    12. Velar por una adecuad administración de los servicios de emergencias. 13. Planificar el desarrollo de políticas y procedimientos en los servicios de urgencias. 14. Supervisar que los servicios prestados estén acordes a los estándares de salud

    existentes.

Destrezas

    El residente de emergencias deberá conocer y aplicar los siguientes procedimientos

    1. Colocación de vía central y femorales

    2. Colocación de tubos de tórax

    3. Colocación de marcapaso temporal trans-venoso

    4. Lavados peritoneales.

    5. Intubación endotraqueal.

    6. Cardioversión y desfibrilación eléctrica

    7. Medir presión compartamental

    8. Medir presión intra-abdominal

    9. Colocar un respirador artificial

    10. Reducciones de lesiones ortopédicas simples.

    11. Colocar inmovilizaciones ortopédicas

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