Adaptation of linguistic tools to measure health in rehabilitation
Adaptación de los instrumentos lingüísticos de medida de salud en rehabilitación
ECHEVARRÍA RUIZ DE VARGAS, C.*, GARCÍA DÍAZ, J.** y ZARCO PERIÑÁN, M.ª J. ***
*Médico Adjunto del Departamento de Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. **Médico Especialista en Rehabilitación. FREMAP-Cádiz.
***Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
Correspondencia:
Carmen Echevarría Ruiz de Vargas
C/ Gallinato, 3, 2.º B
41018 Sevilla
INTRODUCCION
El conocido epidemiólogo inglés Archie Cochrane (1) pensaba que era imposible aumentar la eficiencia de los sistemas sanitarios sin mejorar la eficacia y efectividad de los procedimientos médicos. Y en consonancia con esta idea, han sido los modelos gerenciales los que han prevalecido en las ultimas décadas. Hoy en día sin embargo, se sospecha que los sistemas de control económico-sanitario del siglo XXI no serán modelos gerenciales puros. La alternativa a estos modelos tendrán que contemplar la organización de los sistemas de salud basados en el servicio clínico y en el análisis de la complejidad de los pacientes (case-mix).
El Case-Mix introduce un cambio sustancial en la administración, al pasar de una gestión centrada en la actividad de los servicios, a una gestión por ?producto? o ?líneas de producto? (2, 3). Por ello, tenemos que definir cada vez mejor tres objetivos básicos: 1) los servicios sanitarios que deben prestarse a los ciudadanos, 2) los procedimientos que deben emplearse en la asistencia sanitaria y 3) cuáles son las tecnologías más eficientes (4).
La rehabilitación no está fuera de este marco, y quizás tenga que esforzarse más que otras especialidades en medir los resultados de sus procedimientos y técnicas terapéuticas, ya que su eficacia es aún discutible metodológicamente. Del mismo modo tiene que desarrollar indicadores cuantitativos y cualitativos (5, 6), tanto de la actividad hospitalaria como de la actividad en consultas externas, siendo la medida de esta actividad uno de los grandes retos del futuro (7).
La evaluación de la actividad médica en rehabilitación se entiende a través de tres parámetros: 1) la medida de la funcionalidad/discapacidad, 2) de la satisfacción, y 3) de la calidad de vida de los pacientes. El desarrollo de instrumentos que capten estas dimensiones está emergiendo y perfeccionándose (8, 9) con numerosos instrumentos basados en la metodología y técnicas de análisis desarrolladas desde la psicometría y la bioestadística (10-13).
Estos análisis matemáticos utilizan en muchas ocasiones encuestas que al igual que las máquinas u otros instrumentos de medida tienen una calibración y poseen capacidad de discriminación y de clasificación (14). En general, estos instrumentos son denominados como cuestionarios, perfiles inventarios o escalas; y pueden estar destinadas a la medida del Estado de Salud general del sujeto a la medida del impacto que causan patologías específicas. Difieren entre sí en dos puntos: 1) tipo de estrategia utilizada para su construcción y 2) tipo de respuesta que exigen al sujeto; es decir, que la variable con que cuantificamos nuestra variable en estas escalas sea nominal, ordinal o de intervalo (15).
Pero con independencia del diseño utilizado en su construcción, y como decíamos anteriormente la mayoría de los test son de elaboración anglosajona y tienen que ser adaptados a las lenguas y costumbres del país donde se vayan a aplicar. Y cómo último paso, debe de obtenerse de las ponderaciones que los
ítems que componen la escala antes de que sean usados con propiedad en el nuevo entorno al que se van a aplicar como indicadores de calidad o salud.
METODOLOGIA
La sistemática para la adaptación de instrumentos es relativamente reciente, por lo que en la literatura encontraremos que se proponen diferentes metodologías (16-21), en ocasiones dispares, para afrontar un mismo problema. En nuestro país, Badia et al (22) han revisado el grado de adaptación de 25 tests, entre ellos algunos muy utilizados en rehabilitación (23, 24). Después de su revisión, nos proponen una guía estandarizada basada en trabajos de autores relevantes (25-27). Estos autores realizan también una evaluación cuantitativa en función del grado de desarrollo que haya alcanzado la adaptación del instrumento (tabla 1). En total evalúan XX apartados que puntúan de 0 a 2 en función del grado de contraste demostrado para cada apartado, aunque consideran la posibilidad de que no proceda realizarlo indicándolo expresamente con ?Np? (No procede). Esta ?no evaluación? de algún apartado concreto, puede ocurrir en el desarrollo de la traducción y retrotraducción para una escala de aplicación local; o también en el desarrollo de escalas de medida funcional donde lo más importante sería la fiabilidad interobservador y test-retest como índices que implican un buen entrenamiento del evaluador en la evaluación (28). Lógicamente, mientras más aspectos subjetivos y de costumbres propias tenga una escala, más completa tendrá que ser la adaptación.
TABLA 1.
1. Traducción y retrotraducción 0 2 Np
2. Prueba piloto de la adaptación 0 2 Np
3. Validación la adaptación de las ponderaciones 0 2 Np
4. Validación estructural 0 2 Np
5. Validación convergente-discriminante 0 2 Np
6. Validación/adaptación de puntos de corte 0 2 Np
7. Sensibilidad en distintas poblaciones 0 2 Np
8. Fiabilidad interna 0 2 Np
9. Fiabilidad test-retest 0 2 Np
10. Fiabilidad entre observadores 0 2 Np
11. Sensibilidad al cambio 0 2 Np
Tabla 1. Donde:
NP = No procede
0 = No se ha efectuado o no se conoce
2 = Se ha efectuado
Por tanto el índice GRAQoL es = a la suma de la puntuación de los
criterios procedentes x 100/ Máxima puntuación entre los criterios
procedentes donde un
IG < 50% indica un nivel de desarrollo pobre
IG entre 51% y 70% indica un nivel de desarrollo aceptable
IG > 71% indica un nivel de desarrollo bueno
Badia X, Salamero M, Alonso J, Ollé A. Introducción. En La Medida de la
Salud. Ed. PPU, S.A.; 1996. p. 11-24 (22).
El proceso de adaptación cultural en líneas generales supone:
1. Traducción por bilingües españoles.
2. Reunión de expertos para asignar las preguntas a tres categorías: a) las correctas semántica y culturalmente en español; b) las que ofrezcan dudas; c) sin sentido en español.
3. Reajuste de los ítems que conforman finalmente el cuestionario en español.
4.-Retrotraducción por bilingües anglosajones con una reunión de expertos para juzgar si la retrotraducción es equivalente al original.
5. Constatación de la equivalencia de la métrica (fiabilidad, validez, peso de las preguntas en el total, dimensiones, sensibilidad al cambio en el estado de salud de los pacientes, etc.) del instrumento en español.
La metodología clásica de los estudios de fiabilidad y validez (29-31) es larga y costosa. Además, este proceso no aporta datos sobre la precisión de nuestra medida, y más aún seguimos obteniendo con nuestra escala datos que son ordinales; que no podemos utilizarlos con propiedad metodológica, para realizar estudios mediante análisis no paramétricos. Una alternativa al modelo clásico, consiste en desarrollar estudios para demostrar la validez de una escala, utilizando el modelo matemático del análisis RASCH (32-34). En este análisis se construye una matriz de datos cruzados con las puntuaciones brutas de una escala traducida, enfrentando ítems de dificultad creciente contra individuos de habilidad creciente. El RASCH transforma dichas puntuaciones en sus logaritmos naturales, pasando la representación gráfica de una curva sigmoidea a una recta, que representa a ítems que pertenecen a una dimensión, por ej. la motora del FIM (Fig. 1).
Fig. 1.--Puntuaciones brutas de la FIM: no linealidad. Transformaciones de las puntuaciones brutas de
tres ítems de la FIM por el análisis RASCH.
A: Relación entre las puntuaciones brutas de la FIM y la medición lineal.
B: Relación no lineal entre el nivel de puntuación de los diferentes ítems de la FIM.
C: Relación lineal entre la medida de la FIM que corresponde al nivel de puntuación de los diferentes
ítems de la FIM.
Tomado de Wrigh B, Linacre J, Heineman AW. New Development in Functional Assessment. Phys Med
Rehab. Clinics of North America. 1993. p. 482-3.
En la construcción de esta recta, el modelo impone dos condiciones: unidimensionalidad y aditividad. Estas condiciones implican que los intervalos de nuestra escala redimensionada sean equivalentes, y por tanto se puedan aplicar estadísticos no paramétricos. Estos cálculos son facilitados por un programa de ordenador denominado BIGSTEPS (35) que sigue el modelo RASCH con cuatro procedimientos que van dando progresivamente, ajustes mas refinados sobre los datos brutos iniciales. El análisis RASCH es un apoyo a la adaptación, así como a la creación de test locales, ya que incluso para Streiner y Norman, empiezan a cuestionarse los esfuerzos que precisa una adaptación transcultural frente al esfuerzo de desarrollar uno local (36-38). Siguiendo a Patrick (39), hemos de indicar que el interés para el desarrollo y ajuste de estos instrumentos es triple.
1. La toma de decisiones diarias basadas en logros reales de nuestra población, y en base a la revisión sistemática de la evidencia científica (40). En rehabilitación, gran parte de las publicaciones hacen referencia a la toma decisiones en la clínica, y a los cambios producidos sobre el nivel de funcionalidad y de calidad de vida de los pacientes, medidos con instrumentos desarrollados para el mundo anglosajón. Tomar decisiones sobre estas puntuaciones daría lugar a tomar decisiones erróneas para nuestro entorno. Por ejemplo: consideramos una escala cualquiera de 11 ítems, en la que cada ítem tiene igual peso sobre la puntuación total de la escala. Si en este caso, cada ítem se puntuara de 0-10, el valor máximo de la puntuación sería 110. Pero si al traducirla al castellano, existiese un ítem que fuese por ejemplo ??Cuánto
tiempo dedica a cortar el césped al día?? en mi ciudad, el peso de este ítem sería 0. Por tanto, el total
máximo no pasaría de 100 puntos. Por lo que sí la decisión del alta médica se aconsejase para 85 puntos en la escala original, nuestros pacientes estarían en desventaja frente a los de la escala original. Sería como jugar al fútbol con 10 jugadores, ya que en realidad nuestros pacientes estarían sometidos a un criterio que llevaría a un alta precoz.
2. La adaptación de cuestionarios y escalas es un tema de investigación clínica de interés en rehabilitación. Si queremos medir con precisión y con base científica los cambios en el nivel de Salud que se producen en los pacientes o entre grupos de pacientes (41-45) es necesario la adaptación si se utilizan como base en los conciertos económicos de pagos o de incentivos en los Servicios. Pero sobre todo, son útiles cuando se utilicen como variable para definir sistemas de agrupación de pacientes para la comparación nacional o internacional mediante un case-mix.
3. Los instrumentos de medida deben estar adaptados a nuestro medio para que los gestores tomen correctas decisiones en políticas sanitarias. Ya que si utilizamos un cuestionario o escala como indicador de Calidad cometeríamos no solo errores individuales con un paciente, sino que los errores acumulados
darían sesgos importantes en la comparación de nuestros datos con los de otros hospitales (46), y en especial en la comparación con datos de estándares y de calidad (47).
Actualmente, las mejores propuestas realizadas sobre Case-Mix en rehabilitación se construyen sobre la clasificación internacional de enfermedades y toman diferentes variables para agrupar a los pacientes. En ellas, se utilizan las escalas funcionales o de deterioro para medir las AVDs fundamentalmente (48-51). Con su uso se están obteniendo mejores resultados a la hora de explicar la variabilidad clínica. Pero no hemos de olvidar que el reto actual esta en la búsqueda de sistemas de clasificación de pacientes que funcionen correctamente para la medicina que desarrollamos en consultas externas y en la atención primaria de pacientes ambulatorios (52-57).
Corolario
Sería necesario un consenso desde la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física para priorizar qué escalas deben adaptarse y qué sistemas de información deben validarse.
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