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allegati_a_capit_generale___modulistica - Allegato 1

By Lillian Clark,2014-02-10 05:37
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PROCEDURA APERTA PER LAGGIUDICAZIONE DEL

    CONTRATTO ASSICURATIVO:

POLIZZA LIBRO MATRICOLA (RCA-CVT)

    CIG N. 0910110686

    ALLEGATI A

    CAPITOLATO GENERALE

    Allegato 1 DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE

    (coassicurazione SI/NO)

    Allegato 2 DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (ATI) Allegato 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Allegato 4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (individuale) Allegato 5 OFFERTA TECNICA

    Allegato 6.0 6.2 OFFERTA ECONOMICA

    Allegato 1.0 - DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (coassicurazione SI/NO) DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “A - CONTIENE DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”

    AMC SPA

    GARA PER L’AGGIUDICAZIONE DEL CONTRATTO ASSICURATIVO “LIBRO MATRICOLA”

     (barrare e compilare solo la parte interessata)

    ; NO COASSICURAZIONE

    Il sottoscritto _______________________________ nato a ______________________ e residente in _________________________________________, in qualità di ________________________________ della Compagnia di Assicurazioni ____________________________________ con sede in __________________________________________ :

    dichiara di

    voler presentare offerta, impegnandosi a sottoscrivere i rischi nella misura del 100%

; SI COASSICURAZIONE

    i sottoscritti :

    1) ________________________ nato a ______________ e residente in ______________________, in qualità di ___________________________ della Compagnia di Assicurazioni _______________________ con sede in ____________________________________;

    2) ________________________ nato a ______________ e residente in ______________________, in qualità di ___________________________ della Compagnia di Assicurazioni _______________________ con sede in ____________________________________;

    3) ....................................................................................................................

    dichiarano di voler presentare offerta in forma di coassicurazione e di

conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile

    ______________________________________, che accetta,

     sottoscrivere i rischi nelle seguenti posizioni e quote:

    N. Compagnia Quota % Posizione (Del. / Coass.)

     1) Delegataria

     2) Coassicuratrice

     3) Coassicuratrice

Luogo e data

     Timbri e Firme (leggibili)

     Compagnia _________________ ----------------------------------

     Compagnia _________________ ----------------------------------

     Compagnia _________________ ----------------------------------

Allegato: copia fotostatica di un documento di identità del/i firmatario/i in corso di validità