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E-MIB APPLICATION FORM

By Marion Martinez,2014-02-10 05:33
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CENTRO RICERCHE E STUDI DIREZIONALI UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ENNA “KORE”

    DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE

    PER 3 BORSE DI STUDIO PREMIO GIOVANNI BONSIGNORE

    XI MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO EUROMEDITERRANEO IN HEALTH

    MANAGEMENT E POLITICHE PUBBLICHE

     “Padre Ennio Pintacuda”

     Foto tessera

    Il/la sottoscritto/a

    Cognome________________________________ Nome_____________________________ Nato/a a_________________________________ Prov. _________ il __________________ Cod. Fisc.________________________________

    residente a ________________________________ Prov. _________ C.A.P._______________ Via ____________________________________________ n.____________ domiciliato/a in ___________________________ Prov. _________ C.A.P._______________ Via ____________________________________________ n.____________ Tel. __________________________ cell.___________________ e-mail_______________________ chiede di essere ammesso/a alle selezioni per la partecipazione all’XI? Master Universitario di II Livello Euromediterraneo in Health Management e Politiche Pubbliche “Padre Ennio Pintacuda”.

A tal fine, ai sensi dell’art. 2 della legge 04/01/1968, n 15 dell’art. 3 della legge 127/97 e del D.P.R. 403/98,

    AUTOCERTIFICA

di possedere, alla data di scadenza del bando (12/02/2011), i seguenti requisiti:

    ; Non avere compiuto il 38? anno di età;

     1

    ; Essere in possesso del diploma di laurea in ……………………………………………………….. conseguita

    nell’anno ……………………………con voto finale di…………………..…. presso l’Università

    di ………………………………………………..;

    ; Di conoscere le seguenti lingue:

     Comprensione* Lettura* Scrittura* Dove e come ha appreso questa lingua?

    Italiano

    Inglese

    Francese

    Arabo

    Tedesco

    Spagnolo

    Altre, specificare

    *La preghiamo di indicare il suo livello di conoscenza, secondo i seguenti valori:

    1= sufficiente;

    2= buona;

    3= ottima/fluente.

    1. Ha mai frequentato un Master o MBA? ;; No

    Se sì, per quale programma ed in che anno? _________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________

    2. Come è venuto a conoscenza di questo Master?

    ; Giornale: quale? ____________________________________________________________________________

    ; Segnalazione della Sua azienda/ente: ____________________________________________________________

    ; Gazzetta Ufficiale: __________________________________________________________________________

    ; Internet ___________________________________________________________________________________

    ; Altre fonti, La preghiamo di specificare: _________________________________________________________

    3. Per quale motivo vuole partecipare a questo Master:

    __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

    4. Quali obiettivi professionali si pone con il conseguimento del titolo di Master: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

    5. Quali esperienze professionali ha avuto prima di presentare la sua candidatura:

    Datore di lavoro: ________________________ Tipo di azienda/ente:_________________________________________ Luogo:______________________________________Posizione ricoperta _____________________________________ Altre esperienze professionali:

    Azienda/ente Luogo Posizione Periodo (da…a…)

     2

    6. Nelle successive righe, può descriverci i suoi interessi ed obiettivi personali (non professionali):

    _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

    Io sottoscritto, avvalendomi delle disposizioni in materia di autocertificazione e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del C.P. dichiaro che le informazioni contenute nel presente formulario sono veritiere.

Data___________________ Firma _________________

GARANZIA DI RISERVATEZZA DEI DATI CONSENSO ex L. 196/2003

    Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nell'ambito della Banca Dati del CERISDI nel rispetto di quanto stabilito dalla legge 196/2003 sulla tutela dei dati personali. Tale trattamento, di cui Le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato per svolgere tutti gli adempimenti amministrativi, fiscali, contabili e al fine di aggiornarLa sulle

    attività e sui corsi di questo Centro. Lei potrà richiedere in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione dei Suoi dati,

    come previsto dalla citata Legge 196/2003, al ns. Responsabile Dati.

    Per ricevuta informazione e consenso

Data___________________ Firma _________________

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