CENTRO RICERCHE E STUDI DIREZIONALI UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ENNA “KORE”
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE
PER 3 BORSE DI STUDIO “ PREMIO GIOVANNI BONSIGNORE”
XI MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO EUROMEDITERRANEO IN HEALTH
MANAGEMENT E POLITICHE PUBBLICHE
“Padre Ennio Pintacuda”
Foto tessera
Il/la sottoscritto/a
Cognome________________________________ Nome_____________________________ Nato/a a_________________________________ Prov. _________ il __________________ Cod. Fisc.________________________________
residente a ________________________________ Prov. _________ C.A.P._______________ Via ____________________________________________ n.____________ domiciliato/a in ___________________________ Prov. _________ C.A.P._______________ Via ____________________________________________ n.____________ Tel. __________________________ cell.___________________ e-mail_______________________ chiede di essere ammesso/a alle selezioni per la partecipazione all’XI? Master Universitario di II Livello Euromediterraneo in Health Management e Politiche Pubbliche “Padre Ennio Pintacuda”.
A tal fine, ai sensi dell’art. 2 della legge 04/01/1968, n 15 dell’art. 3 della legge 127/97 e del D.P.R. 403/98,
AUTOCERTIFICA
di possedere, alla data di scadenza del bando (12/02/2011), i seguenti requisiti:
; Non avere compiuto il 38? anno di età;
1
; Essere in possesso del diploma di laurea in ……………………………………………………….. conseguita
nell’anno ……………………………con voto finale di…………………..…. presso l’Università
di ………………………………………………..;
; Di conoscere le seguenti lingue:
Comprensione* Lettura* Scrittura* Dove e come ha appreso questa lingua?
Italiano
Inglese
Francese
Arabo
Tedesco
Spagnolo
Altre, specificare
*La preghiamo di indicare il suo livello di conoscenza, secondo i seguenti valori:
1= sufficiente;
2= buona;
3= ottima/fluente.
1. Ha mai frequentato un Master o MBA? ; Sì ; No
Se sì, per quale programma ed in che anno? _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Come è venuto a conoscenza di questo Master?
; Giornale: quale? ____________________________________________________________________________
; Segnalazione della Sua azienda/ente: ____________________________________________________________
; Gazzetta Ufficiale: __________________________________________________________________________
; Internet ___________________________________________________________________________________
; Altre fonti, La preghiamo di specificare: _________________________________________________________
3. Per quale motivo vuole partecipare a questo Master:
__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
4. Quali obiettivi professionali si pone con il conseguimento del titolo di Master: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
5. Quali esperienze professionali ha avuto prima di presentare la sua candidatura:
Datore di lavoro: ________________________ Tipo di azienda/ente:_________________________________________ Luogo:______________________________________Posizione ricoperta _____________________________________ Altre esperienze professionali:
Azienda/ente Luogo Posizione Periodo (da…a…)
2
6. Nelle successive righe, può descriverci i suoi interessi ed obiettivi personali (non professionali):
_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Io sottoscritto, avvalendomi delle disposizioni in materia di autocertificazione e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del C.P. dichiaro che le informazioni contenute nel presente formulario sono veritiere.
Data___________________ Firma _________________
GARANZIA DI RISERVATEZZA DEI DATI – CONSENSO ex L. 196/2003
Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nell'ambito della Banca Dati del CERISDI nel rispetto di quanto stabilito dalla legge 196/2003 sulla tutela dei dati personali. Tale trattamento, di cui Le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato per svolgere tutti gli adempimenti amministrativi, fiscali, contabili e al fine di aggiornarLa sulle
attività e sui corsi di questo Centro. Lei potrà richiedere in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione dei Suoi dati,
come previsto dalla citata Legge 196/2003, al ns. Responsabile Dati.
Per ricevuta informazione e consenso
Data___________________ Firma _________________
3