DOC

opiekuczo-wychowawczych

By Carl Gibson,2014-08-04 10:24
10 views 0
opiekuczo-wychowawczych

    Data wpływu wniosku: (wypełnia urząd)Miejsce składania wniosku:

    Wójt Gminy Oleśnica

    Ul. 11 Listopada 24

    56-400 Oleśnica

    WNIOSEK

    O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2007/2008

1. Wnioskodawca

    Nazwisko i imię

    wnioskodawcy

    (zaznaczyć właściwy kwadrat stawiając w kratce znak X)

    rodzic/ opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły/ ośrodka/ kolegium ; ; ;

    2. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego na rok szk. 2007/2008 dla:

    Szkoła, do której uczeń Lp. Imię i nazwisko PESEL Adres Adres uczęszcza z adresem ucznia zamieszkania zameldowania

(wypełnia urząd)

    Potwierdza się adresy zameldowania ww. osób jak powyżej.

    Uwagi:

    Oleśnica, dnia ………………2007r. ……………………………. 3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium:

     (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając w kratce znak X)

    uczeń znajduje się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów w rodzinie ; (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się

    o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2

    ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - Dz. U. nr 64, poz. 593 z późn. zm.

    - 351zł netto

    (oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia stanowi załącznik nr 1 do wniosku),

    w rodzinie występuje bezrobocie ;

    w rodzinie występuje niepełnosprawność ;

    w rodzinie występuje ciężka lub długotrwała choroba ;

    w rodzinie występuje wielodzietność ;

    w rodzinie występuje brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych ;

    w rodzinie występuje alkoholizm ;

    w rodzinie występuje narkomania ;

    rodzina jest niepełna ;

    w rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe ;

    w rodzinie wystąpiły inne okoliczności uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego ; (wymienić jakie)

    rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (należy przedstawić ; dokument potwierdzający korzystanie ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej,

    np. decyzję o jego przyznaniu).

    uczeń otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, (należy przedstawić ; zaświadczenie o pobieraniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych).

4. Pożądana forma stypendium szkolnego:

     (należy zaznaczyć pożądaną formę stawiając w kratce znak X)

    pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym zakup książek, podręczników i inne ;

    inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym (wymienić jaka): ;

    5. Uzasadnienie (opisać sytuację rodzinną i materialną rodziny oraz uzasadnić wybór formy stypendium):

    ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

    6. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb związanych

     z pomocą materialną (wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich

     danych i do ich poprawiania).

    .................................................... ...........................................................

     (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

    1) Zał. nr 1 oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia oraz zaświadczenia

     o wynagrodzeniu

    2) Zał. nr 2 zaświadczenie ze szkoły

    Załącznik nr 1

    OŚWIADCZENIE

    o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ów

Dane dotyczące gospodarstwa domowego:

    Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i wspólnie gospodarujących:

    L.p. PESEL Stopień Miejsce pracy Wysokość Nazwisko i imię pokrewieństwa w lub nauki dochodu netto

     stosunku do ucznia w zł*

     Łączny dochód rodziny (suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie)

    Dochód netto na 1 osobę w rodzinie (dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w rodzinie)

    * Uwaga:

     1) dochód należy udokumentować zaświadczeniem o wysokości dochodu dla każdej

     z wyżej wymienionych osób (wzór w załączeniu),

     2) w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta

     ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości

     dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych

     z pomocy społecznej,

     3) jeżeli uczeń korzysta ze stypendium o charakterze socjalnym należy dołączyć

     zaświadczenie o korzystaniu ze stypendium o charakterze socjalnym i jego wysokości,

     4) dochód oblicza się na podstawie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej

     (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późniejszymi zmianami) – patrz objaśnienia.

    Uwaga: W przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego należy przedstawić zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wydawanego przez odpowiedni urząd gminy.

    Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i że jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

.................................................... ..........................................................

    (miejscowość, data) (podpis rodzica/opiekuna prawnego,

     ucznia pełnoletniego)

    Załącznik nr 2

    ......................................................

     (pieczątka szkoły)

    ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że

    ...................................................................................................................................................

    (nazwisko i imię ucznia/słuchacza)

     *realizuje w roku szkolnym 2007/2008 obowiązek szkolny/obowiązek nauki

     w klasie ..................................................................................................................

    (klasa)

    ........................................................................................................................................

    (nazwa szkoły, typ szkoły)

    Uczeń otrzymuje/nie otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym (np. stypendium unijne z ZOPPR) lub stypendium za wyniki w nauce lub osiągnięcia sportowe *

    ........................................................................................................................................

    (wpisać jakie stypendium otrzymuje, jego wysokość na miesiąc i na jaki okres przyznano)

    ........................................................................................................................................

    ................................................................... ....................................................

     (miejscowość, data) (pieczątka i podpis dyrektora)

* - niepotrzebne skreślić (pozostawić właściwą odpowiedź)

......................................................

     (pieczątka zakładu pracy)

    Zaświadczenie o wynagrodzeniu

     Zaświadcza się, że Pan/Pani ......................................................................................

    zamieszkały/a ........................................................................................................................

    jest zatrudniony/a w naszym zakładzie pracy na czas nieokreślony/ na czas określony/ na podstawie umowy ………………….. *

od dnia ...................................do dnia ......................................*

    Wynagrodzenie netto z miesiąca .................................... wyniosło ........................ (bez zasiłków).

    (podać wysokość wynagrodzenia netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku)

Dokonano potrąceń:

- zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych w kwocie ….......................... zł

- składka na ubezpieczenie zdrowotne w kwocie ….......................... zł

- składka na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części

     finansowanej przez ubezpieczonego w kwocie ….......................... zł

- składka na ubezpieczenie chorobowe w kwocie ….......................... zł

- kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób ……………………. zł

Ww. pobiera zasiłek rodzinny na …. osoby/osób w kwocie ….......................... zł

Ww. pobiera zasiłek pielęgnacyjny na …. osoby/osób w kwocie .......................... zł

Ww. pobiera zasiłek ……………………………. na …….. osób/osoby w kwocie ………

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Urzędzie Gminy w Oleśnicy.

(Podstawa prawna: art. 90n ust. 4 i 5 w związku z art. 90d ustawy z dnia 7 września 1991 r. o

    systemie oświaty – Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781).

    ...................................................... ......................................................

     (data) (pieczątka i podpis)

* niepotrzebne skreślić (pozostawić właściwą odpowiedź)

…………………………………………

    (nazwa ośrodka pomocy społecznej)

    …………………………………………

    (adres ośrodka)

    Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

    Zaświadcza się, że Pan/i …………………………………… zam. ……………………………. korzysta/ nie korzysta* ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie:

    1) zasiłku stałego w kwocie …………………………..;

    2) zasiłku okresowego w kwocie ……………….. w okresie …………………………….;

    3) dodatku mieszkaniowego w kwocie ………………………

    …………………………….. ………………………………….

     (miejscowość, data) (podpis osoby uprawnionej) * niepotrzebne skreślić

    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………………………………………

    (nazwa ośrodka pomocy społecznej)

    …………………………………………

    (adres ośrodka)

    Zaświadczenie

    Zaświadcza się, że Pan/i …………………...…………………… zam. …..…………………… pobrał(a) / nie pobrał(a)* w miesiącu ……………… 2007r. świadczenia rodzinne w kwocie .………..……. zł, z tytułu:

    1) zasiłków rodzinnych;

    2) urodzenia dziecka;

    3) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;

    4) samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek

    upływu ustawowego okresu jego pobierania;

    5) samotnego wychowywania dziecka; 6) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego;

    7) rozpoczęcia roku szkolnego;

    8) podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania;

    9) zasiłek pielęgnacyjny.

    …………………………….. ………………………………….

     (miejscowość, data) (podpis osoby uprawnionej) * niepotrzebne skreślić

Report this document

For any questions or suggestions please email
cust-service@docsford.com