GUIA PARA EL MANEJO DE VIH / SIDA
Basada en la Evidencia
COLOMBIA
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social
FEDESALUD
GUIA PARA EL MANEJO DE VIH / SIDA
Basada en la Evidencia
COLOMBIA
(Versión Completa)
GUIA PARA EL MANEJO DE VIH / SIDA
Basada en la Evidencia
COLOMBIA
Líder Elaboración
Carlos A. DíazGranados M.D. Infectólogo
M.S. Investigación Clínica
Colaboradores:
Carlos Álvarez M.D. Infectólogo
Guillermo Prada M.D. Infectólogo
Panel de Expertos: Asociación Colombiana de Infectología (ACIN)
Coordinación FEDESALUD
Carlos Sarmiento MD. MSP.
Félix Martínez MD. MSP.
Acompañamiento Institucional
Adriana Pulido, Programa de Apoyo a la Reforma MPS Ricardo Luque Núñez, Dirección General de Salud Pública MPS Guillermo Córdoba, Dirección de Gestión de la Demanda MPS
Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social
Bogotá, 2005
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DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Protección Social
RAMIRO GUERRERO CARVAJAL
Viceministro Técnico
EDUARDO JOSÉ ALVARADO SANTANDER Viceministro de Salud y Bienestar
JORGE LEÓN SÁNCHEZ MESA
Viceministro de Relaciones Laborales
ALFREDO LUIS RUEDA PRADA
Director General de Gestión de la Demanda
TERESA TONO RAMIREZ
Directora Ejecutiva del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud
JAIME RAMIREZ MORENO
Coordinador Técnico Científico del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud
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FEDESALUD
FELIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN Presidente
CARLOS ARTURO SARMIENTO LIMAS Vicepresidente
SAUL HERNANDO GUZMÁN CASTILLO Revisor Fiscal
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PRESENTACIÓN
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) mejoran substancialmente la calidad de la atención, pues permiten difundir masivamente las excelentes prácticas clínicas, que de otra forma serían privativas de unos pocos expertos. Por la msma razón son un importante instrumento para estandarizar el manejo de una condición patológica, aumentar la probabilidad de beneficio de la atención médica y contener costos.
Se entiende por Guía de Práctica Clínica toda la información relevante al enfoque diagnóstico o terapéutico para la solución de un problema médico durante el proceso de atención del paciente, o bien, como “recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones 1apropiadas sobre el cuidado de la salud, en circunsantancias clínicas específicas” y
no se constituyen en “libros de texto”. Ellas se diseñan para ayudar a asimilar, evaluar y aplicar la mejor evidencia y opinión en la práctica, para la toma de decisiones no solo por parte del profesional sino por el paciente.
La Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social –
FEDESALUD-, ha llevado a cabo el proceso para el “Desarrollo de Guías de Atención
basadas en evidencia con evaluación de eficacia, efectividad, eficiencia, pertinencia local e impacto sobre equidad, para la prevención, diagnóstico y terapia de pacientes con VIH/SIDA” en el marco del proyecto “Ajuste a los Planes de Beneficios y la Unidad
de Pago por Capitación”, del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que desarrolla el Programa de Apoyo a la Reforma, en el Ministerio de la Protección Social.
Es así como aquí se presentan las Guías de Práctica Clínica para VIH / SIDA, elaboradas en el 2005, las cuáles podrán ser aplicadas por todos los profesionales de la salud que tiene que ver con el manejo de la patología, garantizando la disminución de la variablidad de la atención, el mejoramiento en la calidad y el control de costos.
Así mismo se espera que estas guías contribuyan al logro de los objetivos establecidos por el comité para el Seguimiento Administrativo y Técnico del Programa de Apoyo a la Reforma del Ministerio, los cuales son:
; Evaluar los contenidos actuales de los planes de beneficios básicos en cuanto
a pertinencia, perfil epidemiológico, costo/efectividad y equidad.
; Diseñar procesos sistemáticos de evaluación y actualización periódica de los
contenidos de los planes de beneficios.
; Evaluar el costo de intervenciones incluídas en los planes de beneficios.
; Diseñar una base de datos y una metodología para la actualización de los
costos de las intervenciones que pueda ser utilizada en forma permanente por
el MPS.
; Determinar el equilibrio financiero en términos de la disponibilidad y flujo de
recursos del SGSSS.
; Estimar el valor de la UPC/UPC-S dados los patrones actuales de uso de
servicios de la población asegurada.
; Diseñar e implementar un proceso para la evaluación y ajuste periódico de la
UPC.
1 Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press; 1990.
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INTRODUCCIÓN
La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) han sido consideradas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud como una patología de alto costo, por generar un fuerte impacto económico sobre las finanzas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por causar un dramático efecto sobre la calidad de vida del paciente y su familia, incluídas las repercusiones laborales.
Se estima que el manejo del VIH / SIDA ha comprometido en los últimos años el 0,5% 2del gasto en salud del país y cerca del 1% del gasto en seguridad social en salud.
Frente a esta situación, y no solo sobre la base de las implicaciones económicas, sino frente a la calidad de vida y de la atención en los servicios de salud, en diferentes ámbitos se ha venido planteando la necesidad de implementar programas de Prevención Primaria y Secundaria, fortalecer el diagnóstico temprano, definir y aplicar protocolos de tratamiento, frenar la transición del VIH al SIDA y disminuir por tanto los costos de hospitalización y complicaciones, la incapacidad y la mortalidad.
Es muy importante resaltar que con un tratamiento adecuado, la gran mayoría de los pacientes VIH positivos, diagnosticados oportunamente, pueden desarrollar su vida sin limitaciones. Por ello debe estandarizarse la práctica clínica bajo los parámetros más estrictos de calidad en el manejo de los pacientes, mediante pautas validadas y considerando las recomendaciones basadas en la evidencia científica.
Con base en lo anterior, se ha llevado a cabo el proceso para el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica (GPC) cuyo objetivo último no es la elaboración en sí, sino lograr su aplicación generalizada en el Sistema. Por tanto, dentro del mismo proceso de elaboración de la GPC se han previsto los métodos de difusión que faciliten dicha 3aplicación. Algunos estudios han mostrado como a pesar de que la mayoría de
profesionales consideran útiles las GPC, no siempre hacen uso de ellas. Así lo 45señalan por ejemplo Garfield y otros, o Larizgoitia y otros.
En este sentido, es necesario considerar los siguientes aspectos, señalados por 6Grimshaw y otros:
; El hecho de que las GPC hayan sido elaboradas por los profesionales que las
utilizarán favorece su aplicación. Sin embargo, hay pocos estudios que lo
apoyen. De hecho, parece que las GPC elaboradas por líderes de opinión son
más creíbles.
2 Rossi, Saenz y Vargas. Cuentas Nacionales VIH/SIDA. Fundación Mexicana para la Salud FUNSALUD, Iniciativa Regional sobre SIDA para América Latina y el Caribe SIDALAC. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, ONUSIDA. Ministerio de Salud de Colombia. Bogotá, 2002 3 The Appraisal of Guidelines, Research, and Evaluation in Europe (AGREE) Collaborative Group. Guideline Development in Europe: An International Comparison. Int J Technol Assess Health Care 2000;16:1039-1049. 4 Garfield FB and Garfield JM. Clinical Judgment and Clinical practice guidelines. Int J Technol (*)Assess Health Care 2000;16, 1050-60. 5 Larizgoitia I, Rodríguez JR, Granados A y Comité Asesor Científico. ?Cómo se toman las decisiones clínicas en Atención Primaria? Opinión de los profesionales. Barcelona: Coopers & Lybrand, 1998. 6 Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I, Hurwitz, Watt I, et al. Developing and implementing clinical practice guidelines. Qual Health Care 1995;4:55-64.
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; La difusión pasiva (revistas, distribuciones por correo) conlleva el conocimiento
de las GPC, pero no su aplicación.
; La difusión activa (las visitas personales o la formación con participación de los
profesionales) es más probable que facilite la aplicación.
Por esto hoy se invita a todos los profesionales de la salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios, los funcionarios de las Entidades responsables del Aseguramiento y de las Entidades Territoriales, así como a las Universidades, Asociaciones de Pacientes y demás Organizaciones relacionadas con la atención del VIH/ SIDA a apoyar e incentivar la aplicación de estas Guías de Práctica Clínica que proporcionaran los beneficios esperados no solo a los pacientes, principales favorecidos, sino a todos y cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
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DESARROLLO DE LAS GUIAS
1. METODOLOGÍA, DESCRIPCIÓN DEL PROCESO, PARTICIPACIÓN DE
EXPERTOS Y USUARIOS
La elaboración de la Guía se llevó a cabo en el marco de la metodología SIGN 7(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) concebida por expertos en elaboración
de guías de práctica clínica, metodología ampliamente reconocida en el ámbito internacional, que permitió una adecuada secuencia en el desarrollo y un proceso estandarizado apropiado a los objetivos del proyecto.
Para la revisión de las recomendaciones, construídas de forma sistemática, para facilitar a los profesionales y a los pacientes la toma de decisiones informadas sobre la atención sanitaria más apropiada, por haber seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas mas adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica, se ha llevado a cabo el siguiente proceso de acuerdo a la propuesta presentada y aprobada por el Ministerio de la Protección Social:
1.1. Revisión Guías Existentes
Inicialmente se conformaron 3 equipos para la revisión de las guías correspondientes a cada una de las enfermedades objeto, conformados por un experto clínico y un epidemiólogo/salubrista.
Posteriormente y con base en la metodología propuesta se realizó la búsqueda y selección de Guías de Práctica Clínica considerando los siguientes criterios:
Criterios de Inclusión
; Guías con enfoque integral sobre la patología, publicadas y difundidas a nivel
nacional o internacional, con enfoque general para el manejo en las áreas de
prevención, diagnóstico y tratamiento.
; Guías desarrolladas por grupos de profesionales, asociaciones de
especialidades médicas, sociedades científicas, agencias gubernamentales a
nivel nacional, instituciones que ofrezcan planes de atención en salud u otras
organizaciones de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada
uno de los temas, que son consideradas como referencia a nivel mundial, y en
las cuales se han basado especialistas de varios países o regiones para
adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor
metodológico.
Criterios de Exclusión
; Guías no integrales y cuya referencia sea únicamente a una particularidad en
el manejo de la patología.
; Documentos referidos a modelos de atención, aspectos terapéuticos, de
diagnóstico o promoción que no han sido formulados como guías de práctica
clínica, y por ende no cumplen con el rigor metodológico para ser evaluadas
con la metodología de evaluación propuesta.
7 www.sign.ac.uk
7
Adicionalmente, se tuvo en cuenta que las guías seleccionadas hubiesen sido desarrolladas o revisadas a partir del año 2000, o cuentan con una versión actualizada después de este año. Se exceptúan las guías nacionales del Proyecto ISS –
ASCOFAME, cuyo año de publicación corresponde a 1997.
El desarrollo o publicación dentro de los últimos 5 años fue un criterio tenido en cuenta para incluir las guías en la mayor parte de las bases de datos, como en el National 8Guidelines Clearinghouse (NGC).
9Para la evaluación de la calidad de las Guías de Práctica Clínica, se utilizó AGREE,
un proyecto internacional multicéntrico financiado por la Unión Europea cuyo instrumento de evaluación contempla aspectos relacionados con el nivel de evidencia científica que fundamenta la GPC, su validez, fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad y flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad, planificación de revisiones y documentación; razón por la cual FEDESALUD optó por utilizar este instrumento de evaluación, considerando también que según el Instituto de Medicina de Estados Unidos y diversos grupos de expertos de Europa, AGREE es uno de los centros más importantes que disponen de instrumentos para evaluar la calidad de las GPC.
De toda la información recopilada utilizando diferentes fuentes de información, adicionales a las bases de datos mencionadas, se tuvieron en cuenta las guías referenciadas, parcialmente implementadas en el ámbito nacional y en países con sistemas similares al nuestro; que con mayor firmeza describen procedimientos aplicables al manejo del VIH/SIDA.
Las guías finalmente seleccionadas para revisión fueron las siguientes:
; Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and
adolescents convened by the Department of Health and Human Services (USA).
Octubre de 2004.
; Treatment for adult HIV infection. 2004 recommendations of the International
AIDS Society - USA panel. JAMA 2004;292(2):251-265
; Guías de atención VIH – SIDA. Clínica de Chile. Ministerio de Salud de Chile -
CONASIDA. Octubre de 2001.
; Sida -Guía de práctica clínica basada en la evidencia - Proyecto ISS -
ASCOFAME 1997.
; Guía de atención del VIH/SIDA, Ministerio de Salud de Colombia, adoptada
mediante Resolución 412 de 2000.
; Guías clínicas en atención primaria VIH – SIDA. Luis Fransi Galiana. España.
(Propuesta desde la visión de la Atención Primaria en Salud, en la base de
datos Guías de práctica clínica en español a través del buscador Fisterra.com)
; HIV prevention case management, U.S. Department of Health and Human
Services – CDC. National Center for HIV, STD and TB prevention. Atlanta,
Georgia, Septiembre 1997.
; Guía sobre atención integral de personas que viven con la coinfección de TBC-
VIH en América Latina y el Caribe – OPS 2004.
Finalizada la revisión de las Guías existentes, inició el proceso de participación de expertos, pacientes y otros usuarios institucionales, con la reunión para formular las preguntas clave sobre diagnóstico y tratamiento del VIH/SIDA que deberían ser tenidas en cuenta para la elaboración de la nueva Guía.
8 http://ngc.org/ 9 www.agreecollaboration.org
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1.2. Formulación Preguntas Clave y Definición Temas para Abordaje Mediante GPC
; Determinación de todas las condiciones clínicas e identificación de las posibles
intervenciones preventivas, diagnósticas y/o terapéuticas utilizadas en su
abordaje mediante una Guía de Práctica Clínica (GPC). Especificación de los
posibles resultados a tener en cuenta en el diseño de la GPC (clínicos,
económicos, preferencias de los enfermos, etc).
; Primera reunión de consenso: Se llevo a cabo la primera reunión de consenso 10para la formulación de las preguntas clave (PCE), con base en el formato 11PICO (paciente, intervención, comparación y resultado –output-), cuyo
objetivo fue “Generar consenso en torno a los diversos aspectos críticos a
considerar en la Guía en el diagnóstico y tratamiento del VIH/SIDA, a través de
las iniciativas aportadas por todos y cada uno de los participantes”.
Como resultado de esta reunión y después de llevar a cabo la consolidación y consulta con todos los participantes, se seleccionaron 20 de 27 preguntas prioritarias, que sirvieron como base para la identificación de las palabras clave que hicieron parte del protocolo de búsqueda bibliográfica. Cabe mencionar que la selección de preguntas consideró aquellas que estaban relacionadas con temas objeto de guía y se separaron aquellas que hacían referencia a aspectos del modelo de atención, que se trabajó en el mismo proyecto.
1.3. Revisión Sistemática de la Evidencia Científica
12Con base en el método de Medicina Basada en Evidencia (MBE) y después de
elaborar el protocolo de búsqueda de evidencia a partir de la base de preguntas clínicas estructuradas (PCE), resultado de la formulación durante reunión de consenso, se llevó a cabo ésta para identificar artículos científicos capaces de responder cada pregunta.
Para ésta busqueda se utilizaron términos múltiples que describen la condición o ítem de interés y se combinaron con el operador booleano "OR". Se identificaron los artículos indexados que incluyen por lo menos uno de los términos utilizados. Algunos resultados fue necesario reducirlos utilizando posteriormente el operador booleano "AND", para obtener artículos más específicos. Se utilizaron los términos en inglés por ser el idioma oficial de publicación en la mayoría de las bibliotecas.
Paralelamente, se llevó a cabo el diseño preliminar de la estructura/ índice de la Guía, la cuál fue sometida a consideración y revisión para sugerencias y comentarios por
10 How to Get Started. Andrew D. Oxman, David L. Sackett, Gordon H. Guyatt and the
Evidence Based Medicine Working Group. Based on the Users' Guides to Evidence-based
Medicine and reproduced with permission from JAMA 1993;270(17):2093-2095. 11 Procesos Claves en la Práctica de la MBE. Barchini Graciela Elisa, Budán Paola Daniela, Palliotto Diana. Universidad Nacional de Santiago del Estero - Facultad de Ciencias Exactas y Tecnologías, Departamento de Informática. Santiago del Estero, Argentina. 12 Satya-Murti Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM JAMA.2000; 284:
2382-2383
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