DOC

Myelodisplastik sendrom

By Greg Evans,2014-07-19 10:40
23 views 0
Myelodisplastik sendromMyel

MYELODİSPLASTİK SENDROM

Osman İlhan

Tanım :

    Periferik kanda sitopeni/pansitopeni ve kemik iliğinde inefektif hematopoezle karakterize, klonal, bir hematopoetik doku hastalığıdır. Daha önce değişik isimler almıştır. Bunlar; refrakter anemi, prelösemik anemi, prelösemi, refrakter normoblastik anemi, smoldering akut lösemi, subakut lösemi, hipoplastik akut lösemi ve hematopoetik displazi gibi.

Etyoloji :

    Hastalığın yaş ilerledikçe artarak görülmesi genetik bir eğilime katkıda bulunan faktörlerin olduğunu düşündürmektedir.

    1- İmmünolojik faktörler ;

    MDS’de çok sayıda immünolojik bozukluk tanımlanmakla beraber, MDS’nin meydana gelmesindemi, yoksa MDS’nin mi yol açtığı pek anlaşılamamıştır. Bununla beraber kemik iliğindeki displazinin apopitozis ve sitokinlerle ilgisi olduğu gösterilmiştir. TNF-;, IFN-, IL-1 ve

    TGF-ß’nın hematopoetik dokuda apopitozise ve sonuçtada displaziye sebep olduğuna yönelik sonuçlar mevcuttur. Ayrıca immün yetmezlik dikkati çekmektedir. Örneğin CD8(+) hücreler CFU-GM’i inhibe etmektedirler. Ayrıca kemik iliği mikroçevredeki bozukluk, kendini ALIP olarak göstermektedir. Buda kemik iliği stromasında bozukluğu sonucu meydana gelir. Yine VEGF’nin angrogenezisi arttırarak destekleyici progresyona yol açmaktadır.

    2- Genetik özellikler :

    MDS, genetik bozukluğun zamanla giderek artması ile seyreden bir klonal hematopoetik kök hücre hastalığı olarak tanımlanabilir. En sık görülen sitogenetik anomaliler (Greenberg) 5 no.lu kromozomun kısmi veya tüm kaybı, 7 no.lu kromozomun kısmi veya tüm kaybı, trizomi 8, del

    17p, del 20q ve X ile Y kaybıdır. Bunların dışında del 13 (q13q14), 3q anomalileri veya RAS mutasyonu, p15 metilasyonu, p53 mutasyonu dikkati çeken genetik özelliklerdendir. Son zamanlarda ailevi MDS olguları tanımlanmaktadır. Özellikle monozomi 7 sendromlu çocuklarda

    MDS gelişmektedir.

    3- Çevresel faktörler ;

    Benzen ve radyasyon MDS’ye sebep olan ajanlardır.

    4- Sekonder MDS ;

    Tedavi amaçla kullanılan alkile edici ajanlar MDS’ye yol açmaktadır. Genellikle tedaviden sonra 4-10 yıllar arasında gelişir. Ayrıca tenoposid, etoposid ve sisplatin, özellikle alkile edici ajanlarla beraber kullanılırsa MDS-AML’ye sebep olurlar. Yine son zamanlarda yüksek doz kemoterapi alan lenfomalı olgularda MDS geliştiği gösterilmiştir.

Epidemiyoloji:

    Prensip olarak AML’den iki misli sık olarak görülür. Her yıl 6-10/100.000 arasında

    görülmektedir. Hastaların yaşı 70 civarında ise bu oran 15-50/100.000 olmaktadır. MDS sıklığının

    artmasının bir diğer sebebi, hematologların bu hastalık konusunda dikkatli olmalarıdır.

Sınıflandırma ;

    French-American-British (FAB)’a göre, kemik iliğinde blast ve ring sideroblast oranı, periferik kanda monosit oranı ile dishematopoezin ciddiyetine göre, MDS 5 adet gruba ayrılır (Tablo 1.)

    1- Refrakter anemi (RA)

    2- Ring sideroblast artışı olan refrakter anemi (RARS)

3- Blast fazlalığı olan refrakter anemi (RAEB)

    4- Dörüşüm gösteren blast fazlası olan refrakter anemi (REAB-t)

    5- Kronik myelomonositer lösemi (KMML)

Tablo 1 : FAB’a göre MDS sınıflandırması

Tip Görülme Kİ’de blast Ring Monositoz

    AML’ye

     sıklığı(%) (%) Sideroblast % (>1000/mm3)

     dönüşüm(%)

RA 15-30 < 5 < 15 nadir 10

RARS 10-15 < 5 > 15 nadir 5

RAEB 25-30 5-20 değişik nadir 45

RAEBt 20-29 20-30 değişik değişik 60

KMML 10-20 < 20 değişik artmış 15

KLİNİK

    Hastalar sitopeninin yarattığı sorunlar nedeniyle doktora başvururlar. Anemiye ait çarpıntı, solukluk, halsizlik, çabuk yorulma yakınmaları mevcuttur. Büyük çoğunluğu kansızlık nedeniyle çeşitli ilaçlar kullanmış ve fayda görmemiş hastalardır. Bir kısmı nötropeni nedeniyle infeksiyon, trombositopeni nedeniyle gelişen kanama diyatezinden yakınırlar.

    Hastaların fizik muayenesinde solukluk ön plandadır. İnfeksiyon ve kanamaya ait bulgular olabilir.

    KMML dışındaki hastalarda klasik olarak organ büyüklüğü ve lenf bezi büyüklüğü yoktur.

    LABORATUVAR

    Tam kan sayımında anemi, lökopeni ve trombositopeni beklenen bir durumdur. Periferik kan yaymada ; normositer ve makrositer eritrositler görülebilir. Nötrofillerde hiposegmantasyon dikkat çekicidir. Trombositler genellikle azalmakla beraber, 5q sendromu olanlarda artmış olduğu görülür. KMML’de monositoz dikkat çekicidir. Yine RAEB ve RAEB-t de myeloblast vardır.

    Kemik iliği aspirasyon biopsisinde, eritroid serinin ileri derecede artmış ve megaloblastik olduğu görülür. Yine diğer serilerde maturasyonunun durakladığı dikkat çekicidir. Yani kemik iliği hipersellülerdir. REAB ve RAEB-t’de blastlar artmıştır. ALIP (immatür hücrelerin abnormal

    lokalizasyonu) kötü prognostik bir özelliktir. Yüzük sideroblastları görmek için mutlak olarak demir boyası ile boyanır.

    Sitogenetik tetkik yapmak şarttır. En sık 5, 7 ve 8.kromozomlarda sitogenetik anomali gözlenir.

    PROGNOZ : Kemik iliğinde blast oranı, sitogenetik özellik ve sitopeni en önemli prognostik özelliklerdir. Bu nedenle uluslararası prognostik skorlama sistemi geliştirilmiştir (Tablo 2).

Tablo 2- Uluslararası prognostik skorlama sistemi (IPSS)

I- Kemik iliğinde IPSS skoru IPSS skoru ve yaşam süresi (yıl)

    blast oranı (%)

    < 5 0 Toplam skor Ortalama yaşam süresi

     5-10 0,5 0,5-1,0 5,7

    11-20 1,5 1,5-2,0 3,7

    21-30 2,0 > 2,5 0,4

II- Sitogenetik özellik

    İyi prognoz (Y-, 5q-,20q-) 0

    İntermediate prognoz (diğerleri) 0,5

    Kötü prognoz 1,0

     (anormal 7, 3 kromozom anomalisi)

    III-Sitopeni

    yok veya 1 seri 0

    2 veya 3 seri 0,5

TEDAVİ

I) İmmünsüpressif tedavi : Özellikle RA, RARS ve RAEB’te önerilir.

a) Antitimosit globulin (ATG veya ALG): Ağır sitopenili hipoplastik MDS’de önerilir.

     40 mg/kg/gün x4 önerilen dozdur.

b) Siklosporin (CSA), son zamanlarda sıklıkla kullanılan bir ajandır. 5 mg/kg/gün po. kullanılır.

c) ATG+CSA: Kombinasyonun etkinliği üzerinde olumlu çalışmalar devam etmektedir.

II) Apopitozis/sitokin inhibisyonu

a) Amifostine (Ethyol): İnflamasyona yol açan sitokinleri inhibe eder ve hücreleri oksidatif stresten

    korur.

    b) Pentoksifilin: TNF-;, TGF, ß ve IL-1ß gibi sitokinlerin salınımlarını inhibe eder. Siproksin eklenmesi, pentoksifilinin karaciğerde yıkımını azaltır. Yine dekzametazon eklenmesi ise TNF- ;

    yapımını dolaylı yoldan bloke eder.

    III) Thalidomide: İmmünsüpresif bir ajan olup, monositlerden TNF-; yapımını azaltır. Aynı zamanda bu ilacın angiogenezisi inhibe ettiği gösterilmiştir. MDS’de etkin olduğu gösterilmekle

    beraber intolerans önemli bir faktördür.

IV) Kök hücre transplantasyonu (KHT)

    1) Allogeneik kök hücre transplantasyonu (AKHT); genç MDS’li hastalara başarı ile uygulanmaktadır. Yalnız hasta seçimi ve hazırlama rejim farklılığı nedeniyle sonuçlar değişiktir.

    Fred Hutchinson Cancer merkezinde allojeneik KHT yapılan MDS’li 251 hastanın 6 yıllık yaşam

    süresi % 40’tır. Yaşam süresinin hastanın yaşı, morfoloji ve sitogenetik ile ilgili olduğu

    gösterilmiştir. Örneğin 20 yaşın altında % 60 olan oran, 50 yaşın üstündeki hastalar için % 20’dir. EBMT’nin 1378 hastasında ise 3 yıllık yaşam süresi % 36’dır. Ama RA ve RARS hastalar incelenirse bu oranın % 58 olduğu görülür. Bilinen bir gerçekte, yaş ilerledikçe yapılan AKHT mortalitesi artmaktadır. Bu nedenle ileri yaş hastalığı olan MDS’te AKHT dikkatli olunması gerekir.

2) Otolog kök hücre transplantasyonu (OKHT); AKHT yapılamıyan hastalara önerilmektedir.

    Remisyon elde edilse bile, remisyon süresi kısa süreli olmaktadır. Bu nedenle EBMT-EORTC

    ortaklaşa proje hazırlamaktadırlar.

V- Yoğun kemoterapi

    Yüksek riskli MDS’li hastalarda AML’de yapılan indüksiyon tedavisi yapılmaktadır. Fakat sonuçlar yeni tanı almış AML hastalarına göre daha kötüdür. Özellikle kompleks karyotip, uzun MDS süresi ve yaşın ileri olması sonuçların kötü olmasının belli başlı faktörleridir. Ayrıca P-

    glikoprotein gibi ilaç direnci MDS’li olgularda sık görülür. Son zamanlarda; topoizomeraz I inhibitörü olan topetekan kullanılmaktadır. Yine bu tedaviye ARA-C’nin eklenmesi sonuca olumlu

    katkıda bulunmaktadır.

VI- Düşük doz kemoterapi :

    Yaşam kalitesini arttırmak ve morbiditeyi azaltmak için kullanılmaktadır. Özellikle düşük doz ARA-C ile hastaların % 30’unda kısmı veya tam remisyon elde edilebilmektedir. Yine GM-CSF

    eklenmesi sonucu daha iyi olmasına yardımcı olmaktadır. Diğer bir ajan melfalandır. Yüksek riskli MDS olgularda iyi sonuçlar elde edilmiştir.

VII- Eritropoetin ? büyüme faktörleri kullanımı: Özellikle RA, RARS ve < % 10 kemik iliğinde

    blast RAEB olgularında önerilmektedir. Özellikle serum eritropoetin seviyesi düşük olgularda etkilidir.

Tablo 3: MDS alt tiplerine göre güncel tedavi yaklaşımı

FAB tipi Önerilen tedavi :

    RA/RARS Anemi; transfüzyon ? EPO, immünsüpressif tedavi

     Nötropeni ; G-CSF veya GM-CSF

     Trombositopeni ; Amifostine, anti-apopitotik ajan, IL-11; sitokinler?EPO

RAEB/RAEB-t Düşük doz ARA-C ? sitokinler

     AML tedavisi

     Kök hücre nakli

KMML Düşük doz etoposit, hidroksiüre

Tablo 4: MDS tanı ve tedavisinde genel yaklaşım

    FAB KRİTERLERİNE GÖRE MDS TANISI

    Eritroit, myeloid veya megakaryositik serilerin herhangi birinde > % 10 displazi tespiti

    Sitogenetik İnceleme ve Kemik İliği Biyopsisi

    kemik iliğinde blast

    % 20’den fazla % 20’den az

    % 20-30 >% 30 Periferik kanda monosit

    >1x10e9/L <1x10e9/L

     RAEB-t AML KMML Kemik İliğinde

    Blast

    % 5-20 < % 5

    RAEB

    Kemik İliğinde Ring Sideroblast

    <%15 >%15

     RA

     RARS

Report this document

For any questions or suggestions please email
cust-service@docsford.com