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Cancer du Rein

By James Hawkins,2014-07-18 11:05
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Cancer du Reinrein,du,DU

    Cancer du Rein

    Introduction

    Asymptomatique dans 50 % des cas, il est souvent découvert fortuitement lors d'une échographie ou d'un scanner

    abdominal.

    Le cancer du rein, le plus fréquent est l'adénocarcinome (90 % des cas).

    Avec l'usage très répandu de l'imagerie médicale, les tumeurs du rein sont diagnostiquées à un stade de plus en plus précoce, donc souvent curable.

    Épidémiologie

    Cancer relativement rare atteignant deux à trois fois plus souvent l'homme (15 pour 100 000 hommes) que la femme, le cancer du rein représente 2 à 3 % des maladies malignes de l'adulte. Il se trouve au 3e rang des cancers urologiques, après les cancers de la prostate et de la vessie. Il semble que sa fréquence augmente et on le découvre de plus en plus tôt grâce à l'utilisation croissante de l'imagerie médicale dans la population générale. L'incidence du cancer du rein a des variations géographiques. Ce cancer est plus fréquent dans les populations citadines en Europe occidentale, en Amérique du Nord et dans les pays scandinaves. Son incidence est plus faible en Asie, en Europe de l'Est, au Japon et en Israël.

    En 2000, l'âge moyen de découverte était de 67 ans chez l'homme et 70 ans chez la femme ; plus de 80 % des patients ont un âge supérieur à 50 ans au moment du diagnostic.

    Facteurs de risque

    Les facteurs de risque connus sont la dysplasie multikystique acquise de l'hémodialysé, l'antécédent de transplantation rénale, et l'appartenance à une famille à risque (maladie de Von Hippel Lindau, phacomatose). L'obésité et l'hypertension artérielle sont également incriminés dans certaines études. Le tabac a un rôle controversé. Pour certains, l'incidence du cancer du rein est multipliée par 2 chez les fumeurs, mais pour d'autres le tabac ne joue aucun rôle carcinogène dans le parenchyme rénal.

    Certains facteurs de risque professionnels (industrie sidérurgique, hauts fourneaux, exposition au cadmium, aux solvants, aux produits pétrolifères et à l'amiante) sont également évoqués.

    Histoire naturelle

    L'adénocarcinome du rein (encore nommé cancer à cellules claires, tumeur de Grawitz ou néphro-épithéliome)

    est une tumeur solide, arrondie, qui grossit lentement. Il peut atteindre un volume considérable, et, à l'extrême, occuper la quasi-totalité de la cavité abdominale. Le cancer est entouré d'une pseudo-capsule, composée de parenchyme comprimé et de tissu fibreux ; la tumeur peut ainsi souvent être clivée du parenchyme sain environnant. La tumeur est presque toujours unique, rarement multiple (moins de 10 % des cas), et exceptionnellement bilatérale.

L'extension est :

     locale : en dehors dans le parenchyme vers la capsule ; en dedans vers les voies excrétrices et le hile;

     régionale : au-delà de la capsule dans la graisse péri-rénale et/ou vers la surrénale (l'ablation de la

    glande surrénale lors du traitement du cancer du rein est souvent nécessaire). Au-delà de la loge rénale,

    l'extension se fait exceptionnellment vers les organes de voisinage : à gauche, côlon, rate et queue du

    pancréas; à droite, angle colique, duodénum et foie;

     ganglionnaire : les métastases ganglionnaires lombaires existent dans 10 à 15 % des cas. Un curage

    ganglionnaire limité peut méconnaître un envahissement des lymphatiques. L'absence d'adénomégalie ne

    permet pas d'affirmer l'intégrité des ganglions puisque, dans 5 à 10 % des cas, ils sont le siège d'un

    envahissement microscopique. L'atteinte ganglionnaire constitue le facteur pronostique le plus défavorable.

    Une tumeur sans envahissement ganglionnaire est associée à un taux de survie sans récidive à 5 ans

    supérieur à 70%. Ce taux est inférieur à 20% en cas d'atteinte ganglionnaire;

     atteinte veineuse : la tumeur envahit les veines du hile puis la veine principale. Au-delà,

    l'envahissement se propage vers la veine cave inférieure d'abord sous-hépatique, puis rétro- et sus-hépatique,

    parfois même jusqu'à l'oreillette droite ;

     métastases : elles sont relativement rares. Les localisations sont uniques ou multiples. Les principaux

    sites métastatiques sont les poumons, les os, le foie, et les glandes surrénales. La thyroïde, l'autre rein, la

    peau ou le cerveau peuvent être également atteints dans les formes très avancées.

    Les autres tumeurs du rein sont les sarcomes, les hémangiomes et les tumeurs juxtaglomérulaires. Les

    néphroblastomes sont très rares chez l'adulte. Les localisations rénales des lymphomes ne sont pas exceptionnelles, de même que les métastases rénales d'autres types de cancers (environ 5 % des cas). Diagnostic

    Les patients sont asymptomatiques dans la moitié des cas. La découverte est alors fortuite, échographique le plus souvent ou scannographique. Cela explique qu'en général les tumeurs découvertes fortuitement sont d'une taille inférieure à celle des tumeurs symptomatiques. Elles sont souvent de stade localisé (80 % de formes intracapsulaires) et de faible grade.

    Les signes urologiques sont à l'origine du diagnostic dans un cas sur deux.

     L'hématurie est le symptôme le plus classique chez un homme de plus de 50 ans. Elle est indolore,

    spontanée, récidivante.

     La triade classique ? douleurs, hématurie, masse du flanc ?, autrefois classique, est aujourd'hui devenue

    rare, car témoin d'une forme déjà avancée. Les signes liés à un stade avancé ne sont pas spécifiques :

    amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes. Exceptionnellement, le cancer est révélé par une varicocèle

    (dilatation de la veine spermatique) ou par une hypertension artérielle.

     Il peut aussi y avoir un syndrome paranéoplasique. L'hypercalcémie est exceptionnelle.

     Devant tout syndrome inflammatoire, toute élévation de la VS, fièvre inexpliquée, hypercalcémie ou

    polyglobulie, mais aussi devant une varicocèle gauche, des douleurs lombaires ou abdominales banales, une

    atteinte suspecte de l'état général avec amaigrissement et surtout devant toute ? métastase ? unique ou

    multiple, pulmonaire, osseuse, cérébrale, sous-cutanée, il faut penser au cancer du rein et demander un

    scanner abdomino-pelvien.

    L'échographie permet le diagnostic de tumeur solide du rein (tumeur échogène), mais ne parvient pas à en définir

    les limites exactes. Le scanner est aujourd'hui l'examen de référence devant la découverte d'une masse rénale. Réalisé avec injection d'iode, il permet un examen précis des contours de la tumeur, de la loge rénale, de la surrénale, des aires ganglionnaires, de la veine rénale, de la veine cave, et du foie. Il permet également d'apprécier l'autre rein. D'autre part, on peut en fin d'examen obtenir des clichés d'urographie intraveineuse (uroscanner). Le scanner donne des informations indispensables et fiables dans la grande majorité des cas sur

    l'extension loco-régionale du cancer rénal. Actuellement, les scanners avec acquisition vasculaire permettent de quantifier la vascularisation tumorale.

    Une IRM est parfois indiquée pour préciser l'envahissement de la veine cave inférieure, ou pour faire le diagnostic différentiel avec une tumeur bénigne (kyste atypique, angiomyolipome..). L'UIV reste un examen

    d'exception : clichés simples montrant les contours du rein, d'éventuelles calcifications ; les clichés précoces réalisent une vraie radiographie du parenchyme ; les clichés plus tardifs montrent la voie excrétrice et le retentissement de la tumeur.

    Une artériographie est parfois utile en cas de chirurgie partielle ou dans certains cas particuliers : rein unique, rein ectopique, ou rein en fer à cheval.

    Avant de choisir la technique opératoire, il faut étudier l'extension de la tumeur, son caractère unique ou multiple, l'extension locale (tumeur localisée à un pôle, limitée encore par la capsule ou envahissant la loge), l'extension régionale (ganglions, veine rénale et veine cave), l'état de l'autre rein, et la présence ou non de métastases. Sur le plan pronostique, on estime qu'en cas de métastases la survie à 3 ans est inférieure à 10 %. En cas

    d'atteinte ganglionnaire, la survie est exceptionnelle après 5 ans.

    Selon le volume de la tumeur :

     si T1 ou T2 (tumeur limitée au rein) : survie à 5 ans de 90 % ;

     si T3 (T3a : envahissement de la surrénale ou de graisse périrénale ; T3b : envahissement de la veine

    rénale principale ou de la veine cave inférieure sous-diaphragmatique) : survie à 5 ans de 60 %. Traitement

    Le traitement est avant tout chirurgical. Le traitement de référence est la néphrectomie élargie, c'est-à-dire

    l'éxérèse du rein, de la loge rénale avec la surrénale, et des ganglions. Le curage ganglionnaire est variable selon les opérateurs. Certains retirent seulement les ganglions juxta-hilaires, d'autres font un curage plus large latéro-aortique.

    La voie d'abord varie selon les chirurgiens et, bien sûr, selon l'extension de la tumeur. Ce choix est surtout guidé

    par la préférence individuelle du chirurgien : soit chirurgie ouverte par voie antérieure ou par lombotomie, soit coelioscopie.

Lorsque la tumeur est de petite taille, et localisée en périphérie du rein, une simple tumorectomie ou une

    néphrectomie partielle peut être réalisée ; cette intervention permet de conserver du parenchyme rénal sain. Elle peut également se faire par coelioscopie.

    À l'heure actuelle, aucun traitement adjuvant administré à des patients atteints d'une forme localisée (stades I, II,

    III) à haut risque de récidive n'a fait la preuve de son efficacité, mais des essais sont en cours.

    Pour les patients au stade IV, la situation est très différente. Les traitements locaux et les traitements systémiques doivent être utilisés au mieux pour améliorer le confort du malade et, si possible, sa survie. Rappelons que la

    dissémination métastatique se fait, par ordre de fréquence, dans les poumons (75 %), les os (20 %), le foie (10 %) et le système nerveux central (7 %).

    Chez les patients porteurs d'un adénocarcinome rénal métastatique, la néphrectomie peut être proposée comme geste ? de propreté ?, c'est-à-dire pour éviter la survenue d'hématuries, de douleurs et d'infections. Certaines équipes considèrent que la néphrectomie de principe dans les formes métastatiques permet une réduction de la

masse tumorale, et une meilleure réponse aux traitements systémiques. La radiothérapie, elle, n'a pas d'indication

    en raison de la radio-résistance de cette tumeur.

    En raison des échecs de l'hormonothérapie et de la chimiothérapie, le traitement des cancers du rein

    métastatiques s'est initialement orienté vers l'immunothérapie, d'autant que l'importance des relations entre l'hôte

    et la tumeur a été soulignée depuis longtemps (cf. les régressions spontanées). Les approches de

    l'immunothérapie du cancer du rein métastatique utilisent les cytokines, molécules impliquées dans la régulation du système immunitaire. La première cytokine recombinante utilisée dans le traitement du cancer du rein a été l'interféron alpha (IFN-α). Cette molécule administrée seule permet d'obtenir des taux de réponses (complètes + partielles) d'environ 15%. Depuis les années 1980, l'interleukine-2 (IL-2), autre cytokine recombinante, est utilisée.

    Ces schémas thérapeutiques ont permis d'obtenir des taux de réponses autour de 20 %, que l'IL-2 soit administrée à forte dose en bolus ou à dose intermédiaire en perfusion continue. L'IL-2 administrée par voie sous-cutanée permet, chez des patients ambulatoires, d'obtenir des taux de réponses comparables (20 %) au prix d'une faible toxicité. En outre, ces traitements semblent améliorer la survie des patients (22 % à 2 ans). L'association IFN-α +

    IL-2 n'est a utilisée que chez les patients de très bon pronostic et n'a plus d'intérêt dans les autres catégories de patients. L'immunothérapie vient d'être supplanté par les thérapies ciblés anti-angiogéniques. Les anti-angiogéniques sont maintenant la référence dans le cancer du rein métastatique. Le sunitinib vient de démontrer son efficacité en première face à l'interféron en phase III. Le traitement de choix est donc le sunitinib (Sutent?) en première ligne. Les médianes de survie sans progression sont respectivement de 11 et 5 mois. Le

    temsirolimus est également une molécule nouvelle qui vient de démontrer son efficacité en phase III en terme de survie par rapport à l'interféron chez les patients ayant un cancer du rein métastatique de mauvais pronostic Un autre anti-angiogénique, le sorafenib (Nexavar?) peut être proposé en deuxième ligne à la suite des résultats démontrant son efficacité comparé à un bras placebo.

    Des stratégies d'association sont en cours pour déterminer la meilleure association. Les résultats d'essais en situation adjuvante ou néo-adjuvante vont permettre de déterminer si les patients à risque d'évolution peuvent en bénéficier.

    Ses effets secondaires

    L'immunothérapie entraîne selon les produits employés un syndrome ? pseudo-grippal ? (fièvre, courbatures,

    fatigue…), des troubles digestifs, des éruptions cutanées, des oedèmes, de l'hypotension, de la fatigue, des

    problèmes cardiaques…

    Les anti-angiogéniques (sunitinib et sorafenib) entraînent également des effets secondaires : fatigue,

    hypertension artérielle, troubles digestifs, éruption cutanée, …

    Conclusion

    Le cancer du rein reste une maladie potentiellement redoutable, dont le pronostic dépend de l'extension au moment du diagnostic. Son traitement repose sur la chirurgie qui permet d'obtenir des taux de survie à 5 ans de

    60 % à 90 % selon qu'il s'agit d'un stade I ou III. Les formes métastatiques (stade IV) relèvent actuellement d'un traitement systémique fondé sur les anti-angiogéniques en première ligne dont le chef de file est le sunitinib. La place des anti-angiogéniques est en cours d'évaluation.

Rein (cancer) : questions fréquentes

    Après l'intervention, vit-on normalement avec un seul rein ? - Rechute - Traitements en cas de métastases - Espoir en cas de métastases - Nouveautés

    Après l'intervention, vit-on normalement avec un seul rein ?

    Oui. Le rein restant prend le relais et assure les fonctions d'épuration du sang. C'est le cas par exemple de tous les greffés du rein. C'est aussi la raison pour laquelle le don de rein est autorisé du vivant. Risque-t-on de rechuter ?

    Comme pour tous les cancers, tout dépend du stade de la maladie. Lorsque la tumeur est localisée dans le rein et

    que l'intervention chirurgicale a permis d'en réaliser l'ablation totale et qu'aucun ganglion n'est atteint, le risque de récidive est extrêmement faible. A l'inverse, il est plus important lorsqu'il existe des métastases. Quels sont les traitements en cas de métastases ?

    Ils reposent notamment sur la chirurgie car dans certains cas, il est possible de réaliser l'ablation des métastases. Dans le même temps, le chirurgien enlève le rein atteint. On complète le traitement par de l'immunothérapie

    et/ou les antiangiogéniques, nouvelle génération de molécule capable de bloquer les vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur.

    Existe-t-il un espoir en cas de métastases ?

    Oui. Si par exemple les métastases peuvent être enlevées chirurgicalement, conjointement à l'ablation du rein malade, il est tout à fait légitime d'espérer obtenir une guérison. De plus, les thérapies ciblées, en cours d'études, ouvrent de grandes perspectives.

    Quelles sont les nouveautés en matière de cancer du rein ?

    Les travaux les plus récents portent sur les ? antiangiogéniques ?. Pour survivre, les tumeurs provoquent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. D'où l'idée de ces molécules qui s'opposent à cette formation. Plusieurs travaux récents montrent clairement l'intérêt de cette approche, y compris en cas de métastases. Vessie (cancer)

    En France, le cancer de la vessie se situe au 6ème rang de l'ensemble des cancers.

    Introduction

    La vessie est le siège prédominant des cancers de l'épithélium de l'arbre urinaire, appelé encore ? urothélium ?. Le cancer de la vessie peut se présenter sous deux formes : une forme superficielle, limitée à la couche muqueuse ou à la couche sous-muqueuse de la paroi vésicale (chorion), et une forme infiltrante qui envahit la couche musculeuse de la paroi vésicale. Le cancer de la vessie n'est pas un cancer rare, puisqu'il représente se situe au 5e rang chez l'homme et au 16e rang chez la femme.

    Epidémiologie

    L'incidence du cancer de la vessie est sensiblement identique aux États-Unis (25/100 000) et en Europe (27/100 000). Le cancer de la vessie touche trois fois plus les hommes que les femmes. Dans 80 % des cas, le diagnostic

    est porté chez des personnes de plus de 60 ans, et dans plus de 50 % des cas chez des personnes de plus de 70 ans. Le cancer de la vessie représente la quatrième cause de décès par cancer chez l'homme. Histoire naturelle

    Sous le terme de tumeur superficielle (75 % des tumeurs vésicales), sont regroupés le carcinome in situ (Tis), les

    tumeurs Ta qui ne franchissent pas la couche sous-muqueuse, et les tumeurs T1 qui la franchissent mais en respectant le muscle vésical. Le risque de ces tumeurs est la récidive ou la progression tumorale dans 20 % des cas.

    Le schéma ci-dessous montre les différents stades du cancer vésical.

     Facteurs environnementaux

    Le risque de cancer de la vessie est élevé chez les fumeurs, car les substances toxiques du tabac (amines aromatiques, nitrosamines et hydrocarbures polycycliques) sont éliminées par les reins et la vessie. Un effet dose a été mis en évidence dans plusieurs études. En pratique, plus de 60% des patients qui ont un cancer de la vessie sont des fumeurs actifs ou des anciens fumeurs.

    Le risque lié à une exposition professionnelle a été évoqué de longue date. Certaines substances carcinogènes autrefois largement utilisées dans l'industrie chimique ont été éliminées des procédés de finition, tels les amines aromatiques (xénylamine, la 4-biphénylylanine) qui sont interdites en France depuis 1989. Cependant, si certaines professions semblent particulièrement à risque, les facteurs en cause restent difficiles à préciser. D'autres facteurs de risque sont souvent invoqués, sans que la preuve de leur toxicité sur la muqueuse vésicale ait ete prouvée: inflammations chroniques de la vessie (cystites), consommation régulière de café, de sucreries... Diagnostic

    Au début, le cancer de la vessie est asymptomatique, et peut être découvert fortuitement lors d'une échographie pelvienne ou d'un scanner. Plus souvent, le cancer de la vessie est diagnostiqué suite à une hématurie

    macroscopique, qui est le premier signe révélateur. Cette hémorragie indolore peut disparaître pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, voire plusieurs mois pendant que la tumeur continue à se développer. Même transitoire,

    une hématurie ne doit donc jamais être négligée.

    À un stade plus avancé, d'autres symptômes peuvent survenir : difficultés à uriner, mictions fréquentes et impérieuses, brûlures ou douleurs sus-pubiennes. En outre, si la tumeur à un stade avancé exerce une pression

    sur l'abouchement de l'un ou des deux uretères dans la vessie, elle peut provoquer une obstruction rénale, donc des lombalgies.

    Confirmation du diagnostic

    La cytologie urinaire peut confirmer la suspicion de tumeur vésicale, en montrant dans l'urine des cellules

    anormales avec des éléments dysplasiques. Cependant, le diagnostic de certitude repose sur la cystoscopie (fibroscopie vésicale).

    Le premier temps diagnostique et thérapeutique est toujours la résection par voie endoscopique, sous anesthésie, de la tumeur. Cette intervention permet de confirmer le diagnostic de tumeur urothéliale, de faire le bilan précis

    des lésions endo-vésicales (les tumeurs de vessie étant souvent multifocales), de préciser l'extension dans la paroi vésicale des tumeurs (stade tumoral) et leur grade (indice de sévérité des anomalies nucléaires). Bilan d'extension

    En cas de tumeur superficielle, le bilan d'extension se limite à l'étude du haut appareil par UIV ou uroscanner ; il n'y a en effet pas de risque métastatique.

    En cas de tumeur infiltrante, le bilan comprend un uroscanner et une radiographie (ou scanner) thoracique à la

    recherche de métastases. Une scintigraphie osseuse est réalisée dans les tumeurs très avancées et/ou en cas de

    douleurs osseuses.

    Traitement

    Tumeurs superficielles

    Statistiquement, 15 à 20 % des tumeurs superficielles évolueront vers un cancer infiltrant. Il s'agit d'une progression tumorale. Pour ces tumeurs, le traitement premier est la résection endoscopique ou trans-urétrale (RTU). L'intervention consiste à réséqueur profondément la ou les tumeurs visibles, en totalité. Il faut également retirer les plaques rouges, pseudo-inflammatoires, qui souvent sont du carcinome in situ. La suite du traitement

    dépend de l'analyse histologique des copeaux de résection. Pour les tumeurs à faible risque de progression tumorale (tumeurs Ta unifocales de grade 1), une surveillance simple est réalisée. Pour les tumeurs à risque intermédiaire (tumeurs Ta multifocales, récidivantes, ou de grade 2-3), des instillations endo-vésicales de mitomycine sont recommandées pour réduire le risque de récidve et de progression tumorale. Le protocole repose sur 1 instillation par semaine pendant 8 semaines. Pour les tumeurs à haut risque de progression tumorale (tumeurs T1, carcinome in situ, ou Ta après échec de mitomycine), des instillations endo-vésicales de BCG sont nécessaires. Le protocole repose sur 1 instillation par semaine pendant 6 semaines, avec des biopsies de contrôle à la fin des instillations.

    Plusieurs autres médicaments ont été testés en instillations vésicales dont le thiotépa et les anthracyclines, avec des résultats controversés.

    Tumeurs infiltrantes

    Cystectomie

    La cystectomie radicale est le traitement de référence des cancers infiltrants de vessie non métastatiques. Chez

    l'homme, la cystectomie s'associe à une prostatectomie et à un curage ilio-obturateur bilatéral; il s'agit d'une cystoprostatectomie radicale. Il est ensuite réalisé soit une dérivation externe de type Bricker (avec une poche à la peau), soit, de plus en plus, une reconstruction vésicale avec de l'intestin grêle (entéro-cystoplastie). Chez la

    femme, la cystectomie s'associe à une hystérectomie totale et à l'éxérèse de la paroi antérieure du vagin; il s'agit d'une pelvectomie antérieure. La dérivation de type Bricker est plus souvent réalisée chez la femme que chez l'homme. On admet que la cystectomie permet, tous stades confondus, un taux de survie à 5 ans supérieur à 60 %.

    En dehors des suites opératoires, les principales complications sont les occlusions digestives, les fistules urinaires, les fuites urinaires en cas d'entéro-cystoplastie, et les troubles de l'érection chez l'homme. Pour certaines équipes, les patients très âgés ou très fragiles, chez qui une intervention lourde n'est pas possible, peuvent être traités par association radiothérapie et chimiothérapie.

    Radiothérapie

    La radiothérapie exclusive permet un taux de réponse complète d'environ 50% pour les formes localisées. À long terme, ses résultats carcinologiques sont inférieurs à ceux de la chirurgie ou de l'association radiothérapie et chimiothérapie.

    La radiothérapie préopératoire n'a aucun impact sur la survie, comme le montrent de multiples études randomisées.

    Chimiothérapie

    La chimiothérapie est le traitement de référence des cancers de vessie métastatiques. Le protocole M-VAC

    (méthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine) permet un taux de réponses objectives de 70 %, dont 20 % de réponses complètes. Plusieurs associations ont pris une place croissante au cours des dernières années. Elles font appel à la gemcitabine ou au paclitaxel combinés à des dérivés du platine (cisplatine ou carboplatine). Aujourd'hui, le protocole le plus utilisé est l'association cisplatine gemcitabine. Cette associaion est aussi

    efficace que le M-VAC, mais elle est beaucoup mieux tolérée.

    À ce jour, il n'y a pas d'argument formel en faveur de la chimiothérapie adjuvante, mais certaines études ont suggéré que la chimiothérapie après cystectomie permettait d'optimiser ses résultats carcinologiques. Suivi médical

    La surveillance dépend du stade du cancer. La plupart des tumeurs superficielles de la vessie sont de bon pronostic. Cependant, leur tendance à récidiver justifie des contrôles médicaux réguliers, à vie. La surveillance repose sur la cytologie urinaire et la fibroscopie vésicale (ou l'échographie). Pour les tumeurs infiltrantes, la

    surveillance après traitement se fait essentiellement par scanners. Dans tous les cas, il faut insister sur la nécessité d'arrêter le tabac.

    Espoirs de la recherche

    Différents travaux portent actuellement sur :

     La mise au point de meilleures stratégies de prévention et de dépistage de récidive des tumeurs

    superficielles ;

     l'optimisation des traitements conservateurs de la vessie en cas de tumeur infiltrante (radio-

    chimiothérapie, techniques chirurgicales) ;

     le développement de nouvelles chimiothérapies, entraînant moins d'effets secondaires et plus efficaces

    que la chimiothérapie classique ;

     le développement de thérapeutiques ciblées, dont les anti-HER 2

     et la mise au point de traitements nouveaux, dont la thérapie génique.

    Prévention et détection précoce

    Prévention : les personnes qui renoncent au tabac diminuent leur risque de développer un cancer de la vessie. Détection précoce : la présence de sang dans l'urine est un signal d'alarme qui doit être pris au sérieux pour faire le diagnostic de tumeur vésicale à un stade précoce. Il est souvent possible de guérir les tumeurs superficielles, alors que les tumeurs avancées ont un très mauvais pronostic.

    Quant aux personnes qui exercent une profession à risque, elles doivent se soumettre régulièrement à des examens de contrôle tous les six mois (cytologie urinaire, cystoscopie) imposés par la médecine du travail afin de détecter une tumeur éventuelle. La surveillance post-professionnelle comprend un examen tous les deux ans.

Vessie (cancer) : questions fréquentes

    Tabac et cancer de la vessie - Saignements ? - Un polype peut-il devenir un cancer ? - Comment vit-on avec une poche ? - Ablation de la vessie ?

    J'ai arrêté de fumer il y 5 ans. Y-a-t-il il un lien avec le cancer de la vessie qu'on vient de me diagnostiquer ?

    Oui. Le tabac est le principal facteur favorisant des tumeurs de vessie, et il faut attendre au moins 20 ans sans tabac pour retrouver un risque identique à celui d'un non fumeur.

    Mais le tabac n'est pas le seul facteur de risque : les pollutions industrielles sont aussi en cause, métiers exposés aux colorants, au goudrons et aux caoutchoucs.

    Est ce que je vais saigner longtemps après avoir été opéré de la vessie ?

    Vous avez subi une résection transuréthrale d'un polype de vessie. Après cette opération, vous avez une sonde et un lavage continu de la vessie avec du sérum physiologique jusqu'à ce que les saignements s'arrêtent. En règle générale, il faut compter 48 heures. Ensuite, on peut enlever la sonde et vous pourrez sortir de l'hôpital. Un polype peut-il devenir un cancer ?

    Si vous avez une tumeur dite "superficielle", ce risque existe mais il est faible, surtout si l'agressivité de cette tumeur est considérée comme faible (ou dite de "faible grade").

    Comment vit-on avec une poche ?

    Si votre médecin pense qu'une dérivation cutanée des urines est nécessaire (ce qui revient à uriner par une poche collée à la peau, intervention appelée "bricker"), c'est que remplacer votre vessie par un segment d'intestin n'est pas possible, ou souhaitable. Dans ce cas, vous devrez vivre avec une ? poche ?. Grâce aux progrès techniques, les poches sont sûres, sans fuite ni odeur. C'est le schéma corporel qui change mais avec le temps, en moyenne un an, la poche est bien acceptée par les patients et des études ont montré que la qualité de vie des personnes ayant une poche définitive est bonne.

    Peut-on éviter l'ablation de la vessie ?

    Si on vous parle d'enlever la vessie, c'est que vous avez un cancer de la vessie. Dans certains cas, on peut vous proposer une alternative qui est une association de rayons et de chimiothérapie. Cette possibilité est à réserver à

    certains cas de cancers, souvent les plus petits et les moins agressifs. En cas d'échec de ce traitement, l'ablation de la vessie demeure le traitement de référence.

    Cancer de la Prostate

    Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans.

    Introduction

    Le cancer de la prostate, le plus fréquent des cancers masculins après 50 ans, peut rester longtemps silencieux. Sa prévalence augmente avec l'âge. Son pronostic s'améliore constamment, grâce en partie à la généralisation du dépistage par le toucher rectal et le dosage du PSA qui permet de le diagnostiquer à un stade localisé.

    L'attitude thérapeutique et l'évolution ultérieure dépendent de l'extension du cancer. Les traitements locaux (prostatectomie radicale, radiothérapie, ou curiethérapie) ont certains effets secondaires (incontinence urinaire et

    troubles sexuels) qui peuvent altérer la qualité de vie des patients. Après traitement local, une surveillance clinique et biologique par le PSA est nécessaire. En cas de récidive, le traitement classique est soit le radiothérapie, soit l'hormonothérapie. En cas d'échec à ce traitement, une chimiothérapie peut être proposée.

    Dans l'ensemble, les progrès thérapeutiques visent à optimiser l'efficacité tout en réduisant les effets secondaires des différents traitements.

    Épidémiologie

    Le cancer de la prostate est de loin le plus fréquent des cancers de l'homme de plus de 50 ans. En 2000, son incidence en France était de 40 000 nouveaux cas, ce qui représentait un quart des cancers masculins[1]. Son évolution est lente sur 10 à 15 ans lorsqu'il est localisé et bien différencié. Le diagnostic de cancer prostatique est posé dans 95 % des cas entre l'âge de 45 et 89 ans (âge médian de découverte : 72 ans). Sa fréquence augmente avec l'âge. Des études autopsiques ont montré que plus de la moitié des hommes de plus de 80 ans ont un cancer méconnu de la prostate.

    Le cancer de la prostate représente un véritable problème de santé publique. En effet, chaque année on dénombre en France près de 10 000 décès liés à ce cancer, ce qui en fait la 2e cause de mortalité par cancer chez l'homme après le cancer broncho-pulmonaire.

    Il touche par ordre de fréquence décroissante les hommes noirs, les caucasiens, puis les asiatiques. Son incidence est la plus importante aux États-Unis et en Europe. Elle est beaucoup plus faible en Asie. Facteurs de risque

    Les facteurs de risque reconnus sont l'âge, les antécédents familiaux de cancer prostatique (le risque est multiplié par 2 en cas d'atteinte d'un parent du premier degré), la race, et la zone géographique. Dans les formes familiales, le cancer prostatique survient 5 à 10 ans plus tôt que dans la population générale. Il est donc important de détecter les patients à risque et de leur proposer un dépistage régulier[2].

    D'autres facteurs de risque sont suspectés, notamment l'alimentation (régime riche en graisses animales). Certains facteurs hormonaux pourraient également avoir un rôle, puisque le développement du cancer prostatique dépend des androgènes.

    Le manque actuel de connaissances concernant les facteurs de risque du cancer prostatique rend sa prévention primaire impossible.

    Le dépistage individuel par toucher rectal et dosage du PSA (Prostate Specific Antigen) représente, pour l'instant,

    le meilleur moyen de détecter ce cancer à un stade précoce. Le dépistage systématique dans la population générale se traduit par une augmentation du pourcentage de cancers localisés, ce qui semble apporter un bénéfice en terme de survie.

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