DOC

Anexa

By Andrew Gardner,2014-02-23 20:03
6 views 0
Anexa

     Anexa

    Recomandările Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru

    diagnosticul, tratamentul şi urmărirea post terapeutică, în afecţiunile

    oncologice.

Actualizare după ediţia Annals of Oncology 2009; Vol 20, Suppliment 4.

    Revista oficială a Societaţii Europene de Oncologie Medicală şi a societăţii Japoneze de Oncologie Medicală

Revista Publicată de Oxford University Press, Great Clarendon Street

    Oxford OX2 6DP, UK

Comitetul de Traducere

Ciprian Aldea

    Rodica Anghel

    Tudor Ciuleanu

    Adina Croitoru

    Stefan Curascu

    Mircea Dediu

    Alexandru Grigorescu

    Anca Lupu

    Laurentia Minea

    Viorica Nagy

    Gabriela Rahnea

Membri ai Comisiei Nationale de Oncologie a Ministerului Sănătăţii

Traducere efectuată cu permisiunea

    Oxford University Press, Great Clarendon Street Oxford OX2 6DP, UK

    si

    European Society of Medical Oncology, Education Department, Via L. Taddei 4, CH-6962 Lugano,

    Switzerland

    1

    Recomandări clinice

     Cancerul mamar

    Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi urmărire

    Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv10iv14, 2009

    doi:10.1093/annonc/mdp114

     12V. Kataja & M. Castiglione

Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice

     1 Departmentul de Oncologie, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University, Kuopio, Finland; 2Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of

    Geneva, Geneva, Switzerland

Epidemiologie

    În 2006, incidenţa anuală ajustată în funcţie de vârstă a cancerului mamar în Uniunea Europeană (date din 25 de ţări) a fost de 110,3/100.000 femei, iar mortalitatea anuală prin cancer mamar a fost de 25/100.000 femei. Incidenţa creşte din cauza introducerii screening-ului prin

    mamografie şi creşterii speranţei de viaţă a populaţiei. Rata mortalităţii a scăzut, mai ales în subgrupul pacientelor tinere, datorită depistării precoce şi îmbunătăţirii opţiunilor terapeutice. Cu toate acestea, la femeile europene cancerul mamar este încă principala cauză de mortalitate prin cancer.

Diagnosticare

    Stabilirea diagnosticului se bazează pe trei componente majore: examinarea clinică, imagistică şi anatomopatologică. Examinarea clinică include palparea bimanuală a sânilor şi a limfoganglionilor locoregionali. Examinarea imagistică implică efectuarea mamografiei bilaterale şi a ecografiei ambilor sâni şi a limfoganglionilor locoregionali. Rezonanţa magnetică nucleară nu este o procedură de rutină, dar poate fi luată în considerare în cazul în care există incertitudini privind diagnosticul, ca de exemplu în cazul investigării unui ţesut mamar cu densitate mare, sau

    atunci când există ganglioni axilari dar nu se poate obiectiva tumora primară de la nivelul sânului. Diagnosticul anatomopatologic trebuie să se bazeze pe biopsia obţinută sub ghidaj manual sau preferabil ultrasonografic sau stereotactic. Înainte de orice intervenţie chirurgicală trebuie

    efectuată biopsia sau, dacă acesta nu este posibilă, măcar aspiraţia citologică cu ac subţire, pentru confirmarea diagnosticului de carcinom.

    Diagnosticul patologic final ar trebui stabilit în conformitate cu clasificarea WHO şi TNM,

    după examinarea completă a tuturor specimenelor tisulare prelevate.

Stadializare şi evaluarea riscului

    Stadializarea clinică a bolii include obţinerea unei anamneze complete, a antecedentelor familiale de cancer mamar, ovarian sau cu altă localizare, examenul fizic complet, evaluarea

    statusului de performanţă, hemoleucograma completă, teste funcţionale hepatice şi renale, fosfataza alcalină, calcemia. Determinarea prezenţei/absenţei menopauzei este deosebit de importantă; dacă există incertitudini, se recomandă efectuarea dozărilor hormonale.

    Stadializarea preoperatorie a bolii include clasificarea clinică TNM, examinarea anatomopatologică a biopsiei, care include tipul histopatologic, gradul de diferenţiere, şi trebuie să cuprindă suficient ţesut cât să permită determinarea receptorilor estrogenici (ER), progesteronici (PgR) şi statusul HER2 prin IHC sau FISH/CISH [III, B].

    2

    Când se preconizează iniţierea unui tratament sistemic preoperatoriu (neoadjuvant) trebuie să se excludă prezenţa bolii metastatice, prin investigaţii suplimentare cum ar fi radiografia toracică, ecografia abdominală, scintigrafia osoasă. Aceste investigaţii sunt recomandate de asemenea la pacienţii cu stadiu clinic avansat (tumori mari sau ganglioni limfatici decelabili la

    palpare) sau atunci când valorile analizelor sau simptomatologia indică prezenţa metastazelor chiar şi atunci când nu este preconizat tratamentul neoadjuvant [III, B].

    După intervenţia chirurgicală, raportul anatomopatologic trebuie să includă: numărul de

    tumori decelate în ţesutul mamar rezecat, diametrul maxim al celei mai mari tumori (adică T), tipul şi gradul histologic al tumorii evaluarea marginilor de rezecţie, inclusiv marginea minimă exprimată în milimetri şi direcţia anatomică a acesteia; numărul total de limfoganglioni extirpaţi, numărul

    limfoganglionilor pozitivi, extinderea invaziei ganglionare (ITC, micrometastaze, metastaze) (adică N). Efectuarea biopsiei ganglionului santinelă este indicată pentru stadializarea ganglionilor axilari

    la paciente cu tumori stadiu clinic I sau II. Raportul anatomopatologic trebuie să includă şi evaluarea imunohistochimică a ER şi PgR folosind metodologia standard (de exemplu Allred sau scorul H) şi determinarea prin IHC a expresiei HER2. Determinarea gradului de amplificare al

    genei care codifică HER2 se poate face direct din orice tumoră folosind tehnica hibridizării in situ (FISH sau CISH) sau atunci când rezultatul imunohistochimic este incert (2+). Trebuie raportată de asemenea şi invazia limfovasculară sau vasculară.

    Există trei grupe de risc – scăzut, intermediar şi crescut – bazate pe calcularea riscului de

    recurenţă; acesta ţine cont de vârstă, dimensiunea tumorii, gradul histologic, invazia vasculară, invadarea limfoganglionilor axilari, statusul ER/PgR şi HER2 (Tabelul 1).

    Rolul profilului genetic/molecular pare promiţător, dar necesită validări prospective înainte de a fi implementat în utilizarea de rutină.

Planificarea tratamentului

    Discuţiile în comisii multidisciplinare formate din oncolog medical, chirurg specializat în

    chirurgia sânului, radioterapeut şi anatomopatolog trebuie să ducă la o strategie terapeutică care să integreze tratamentul local şi terapia sistemică şi să stabilească secvenţa optimă a acestora [III, B].

     Trebuie luată în considerare şi componenta ereditară a cancerului mamar, iar unde este cazul trebuie discutate măsurile profilactice ce decurg în urma sfatului genetic şi testării genetice a pacientei [IV, B].

Tratamentul local

Carcinomul non-invaziv

    Carcinomul intraductal (carcinomul ductal in situ DCIS) poate fi tratat prin excizie limitată

    (intervenţie chirurgicală conservatoare) dacă se pot obţine margini de siguranţă cu ţesut sănătos. Nu există consens în ceea ce priveşte noţiunea de margini negative sigure. Cu toate acestea,

    marginile > 10 mm sunt considerate adecvate, iar cele <1mm sunt considerate inadecvate. Radioterapia adjuvantă după intervenţia chirurgicală conservatoare scade rata recurenţelor locale, dar nu are impact pe supravieţuire [I, A]. Această reducere a riscului de recurenţă locală este evidentă la toate subtipurile de DCIS. Unele paciente cu DCIS, încadrate în grupa de risc scăzut (tumoră < 10 mm, grad nuclear scăzut sau intermediar, margini de rezecţie adecvate) au riscul de recurenţă locală după excizie atât de scăzut încât la aceste paciente omiterea radioterapiei poate fi o obţine terapeutică. Mai ales în cazul pacientelor DCIS ER+ se poate lua în considerare tratamentul cu tamoxifen după intervenţia chirurgicală conservatoare (cu sau fără radioterapie) [II, A]. Mastectomia radicală cu margini de siguranţă este curativă pentru pacientele cu DCIS, iar în această situaţie nu se recomandă radioterapie. La aceste paciente se poate administra tamoxifen profilactic cu scopul de a reduce riscul de cancer la sânul controlateral [II, B]. Carcinomul lobular

    in situ (LCIS) este un factor de risc pentru apariţia carcinomului invaziv în ambii sâni (RR 5,4-12).

    3

Carcinomul invaziv

    Intervenţia chirurgicală în cazul carcinomului invaziv constă în excizie limitată (chirurgie conservatoare) sau mastectomie, ambele combinate cu biopsia limfoganglionului santinelă (BGS) ca unică modalitate de intervenţie sau urmată de disecţia ganglionilor axilari sau doar de disecţia ganglionilor axilari fără BGS, în funcţie de stadiul clinic al boli. BGS nu este indicată – decât în

    cadrul studiilor clinice atunci când clinic se decelează adenopatii axilare, în caz de tumori mari T2-T4 (> 3-4 cm), tumori multicentrice, la paciente cu antecedente de intervenţii chirurgicale în

    axilă sau biopsii axilare extinse, după reconstrucţie mamară sau implanturi protetice, în timpul sarcinii sau alăptării, sau după tratament neoadjuvant. Contraindicaţii ale intervenţiei limitate sunt tumorile multicentrice, tumorile relativ voluminoase (> 3-4 cm, la femei cu sâni mici, mai ales când pacienta nu a urmat chimioterapie neoadjuvantă), când există margini pozitive după rezecţie, în cazul cancerului mamar cu fenomene inflamatorii, sau dacă pacienta doreşte mastectomie radicală.

    Radioterapia postoperatorie este clar indicată la pacientele care au suferit intervenţii limitate [I, A]. Radioterapia reduce cu două treimi riscul recurenţelor locale şi creşte supravieţuirea. La pacientele cu vârsta peste 70 ani cu tumori ER pozitive, pT1N0, cu margini de siguranţă libere

    radioterapia poate fi substituită de tratamentul cu tamoxifen [II, B].

Tabelul 1. Definiţia categoriilor de risc pentru pacienţii cu cancer mamar operat

Risc scăzut Fără invazie limfoganglionară şi îndeplinirea tuturor Riscul de recurenţă

    criteriilor de mai jos: estimat la 10 ani (%)

     <10

    ; pT ? 2 cm

    ; Grad 1

    ; Absenţa invaziei vaselor peritumorale

    ; ER şi PgR pozitivi

    ; HER2 negativ

    ; Vârstă ? 35 ani

    Risc Fără invazie limfoganglionară şi îndeplinirea a cel

    intermediar puţin unul din criteriile de mai jos:

     10-50% ; pT> 2 cm

    ; Grad 2 sau 3

    ; Prezenţa invaziei vaselor peritumorale

    ; ER şi PgR absent

    ; HER2 supraexprimat sau amplificat

    ; Vârstă < 35 ani SAU

    Invazia a 1-3 limfoganglioni ŞI HER2 negativ ŞI ER şi/sau

    PgR prezenţi

    Invazie a 1-3 limfoganglioni şi HER2 pozitiv ŞI Risc crescut

     > 50 ; ER şi PgR absenţi SAU

    ; HER2 supraexprimat sau amplificat SAU

     Invazie a ? 4 limfoganglioni

    Radioterapia post-mastectomie este recomandată întotdeauna pacienţilor cu patru sau mai mulţi ganglioni axilari invadaţi [II, B], sau cu tumori T3-T4 indiferent de statusul ganglionar [III, B].

    4

Radioterapia post-mastectomie poate fi luată în considerare şi în caz de tumoră T1 şi 1-3

    limfoganglioni invadaţi la pacienţi tineri, tumoră T2 sau mai mare, tumori situate central, care prezintă semne de agresivitate (ER/PgR negative, G3, HER2 pozitive, cu activitate de proliferare

    crescută, ex. Ki-67 crescut).

Tratamentul sistemic neoadjuvant (primar)

    Tratamentul sistemic neoadjuvant este indicat în cazul tumorilor mamare local avansate (stadiile IIIA-B), inclusiv boala inflamatorie [III, B], sau la pacientele cu tumori de dimensiuni mari, operabile per primam, în scopul reducerii dimensiunilor tumorale pentru a permite rezecţia limitată [I,A]. Înainte de iniţierea tratamentului sistemic neoadjuvant se recomandă efectuarea unei biopsii pentru a determina tipul histologic şi a putea evalua factorii predictivi. Mai mult, la această categorie de paciente, la care riscul este mai mare, este necesară efectuarea stadializării clinice complete pentru a exclude prezenţa leziunilor metastatice. Poate consta în chimioterapie sau

    tratament hormonal, alegerea bazându-se pe factorii predictivi precum în cazul tratamentului adjuvant. Trastuzumabul trebuie să fie luat în considerare pentru pacientele cu tumori HER2 pozitive. Dacă este posibil, acest tratament ar trebui urmat de operaţie, radioterapie şi tratament

    sistemic adjuvant.

Tratamentul sistemic adjuvant

    Tratamentul este iniţiat cu scopul de a obţine o reducere a riscului de recurenţă calculat, care poate fi obţinută cu toxicităţi legate de tratament acceptabile. Expresia receptorilor hormonali

    şi a HER2 reprezintă cei mai relevanţi factori predictivi în ceea ce priveşte diferitele strategii terapeutice. Tumorile cu grad înalt sau intermediar de expresie a ER şi/sau PgR sunt considerate responsive la tratamentul hormonal. Pacienţii la care nu se poate detecta expresia ER sau PgR sunt consideraţi rezistenţi la acest tratament. Responsivitatea la tratamentul hormonal este considerată incertă atunci când nivelul de expresie al ER şi PgR este redus, PgR nu sunt exprimaţi, tumora este G3, markerii de proliferare (ex. Ki 67) sunt crescuţi, există supraexpresie HER2, sau există expresie de uPA şi PAI-1.

    La pacientele cu tumori sensibile la tratamentul hormonal se poate administra numai acest tip de tratament (Tabelul 2), sau acesta poate fi asociat cu chimioterapia. Tumorile cu responsivitate incertă se tratează de obicei prin ambele metode. Pacientele ale căror tumori sunt neresponsive obţin beneficii mai mari de la chimioterapie şi nu ar trebui să primească tratament hormonal. Pe lângă aceste două tipuri de tratament, la pacientele cu tumori care exprimă HER2 (supraexpresie sau amplificare genică) ar trebui luat în considerare tratamentul adjuvant cu trastuzumab (vezi mai jos).

Tabelul 2. Alegerea modalităţilor terapeutice în conformitate cu Consensul de la St Gallen 2007

    (Goldhirsch A et al., 2007)

    Statusul HER2 Receptori pozitivi Rezultat incert Receptori negativi a(se poate lua în HT (se poate lua în CT Negativ HT

    considerare asocierea considerare asocierea

    CT în funcţie de CT în funcţie de b categoria de risc)categoria de risc)

    Pozitiv HT + Trastuzumab + HT + Trastuzumab + Trastuzumab+ CT

    CT CT a Hormonoterapia este eficace pentru prevenţia carcinomului ductal in situ şi de aceea poate fi luat în considerare la pacientele cu neoplasm mamar invaziv cu risc foarte scăzut

    5

    bLa pacientele hormonoresponsive sau cu răspuns incert, necesitatea asocierii chimioterapiei se face în funcţie de expresia receptorilor steroidieni, şi de categoria de risc în care este încadrată pacienta

    HT, tratament hormonal; CT, chimioterapie.

    În fiecare caz, la alegerea tratamentului adjuvant trebuie ţinut cont de beneficiile potenţiale, efectele secundare posibile şi preferinţele pacientei. Pentru facilitarea comunicării între medic şi pacient, în vederea alegerii tratamentului adjuvant, au fost puse la punct mai multe instrumente specializate.

Tratamentul hormonal

    De acest tratament ar trebui să beneficieze pacientele cu tumori hormono-sensibile sau cu

    sensibilitate incertă (Tabelul 2). .

    La femeile în premenopauză este indicată asocierea dintre ablaţia funcţiei ovariene şi tamoxifen, sau numai tratament cu tamoxifen (20 mg/zi timp de 5 ani). Extirparea sau iradierea ovarelor reprezintă metode de ablaţie ireversibilă a funcţiei ovariene. Analogii hormonului

    eliberator de gonadodropină (analogi GnRH) produc de obicei supresie ovariană reversibilă. Aceştia ar trebui administraţi cel puţin 2 ani, însă durata optimă pentru acest tip de tratament nu a fost stabilită [III, D]. În prezent nu se recomandă folosirea ca tratament adjuvant a asocierii între

    analogi GnRH şi inhibitori de aromatază (AI) sau a inhibitorilor de aromatază ca monoterapie. La femeile în premenopauză analogii de GnRH pot fi iniţiaţi concomitent cu chimioterapia, ceea ce conduce la o instalare rapidă a amenoreei.

     În postmenopauză, tratamentul timp de 5 ani cu tamoxifen încă reprezintă o alternativă viabilă la anumite categorii de pacienţi. În ceea ce priveşte inhibitorii de aromatază, cele mai utilizate strategii sunt introducerea acestora după 2-3 ani de tamoxifen sau chiar de la început [I,

    A]. Iniţierea tratamentului cu AI este opţiunea preferabilă la pacientele cu risc crescut de recidivă (tumori de dimensiuni mari, ganglioni pozitivi, tumori HER2 pozitive). Pentru pacientele care au încheiat 5 ani de tratament cu tamoxifen, se poate lua în considerare administrarea AI încă 2-3 ani,

    în special la cele cu limfoganglioni invadaţi [I, A]. Durata totală optimă a tratamentului hormonal este de 5 până la 10 ani, 5 ani de tratament cu tamoxifen fiind considerat tratamentul standard.

    Hormonoterapia trebuie administrată mai curând secvenţial decât concomitent cu chimioterapia [II, A]. Nu este clar dacă AI trebuie iniţiaţi concomitent sau secvenţial chimioterapiei.

    Trebuie luate în considerare efectele secundare osteoarticulare pe termen lung ale inhibitorilor de aromatază. Femeile tratate cu inhibitori de aromatază ar trebui să primească suplimente cu vitamina D şi calciu. Nu există dovezi clare care să susţină utilizarea bisfosfonaţilor ca tratament adjuvant, concomitent cu inhibitorii de aromatază. În acest sens, există în derulare câteva studii randomizate care urmează să comunice rezultatele. Înaintea iniţierii tratamentului cu AI ar trebui determinată densitatea minerală osoasă (BMD) prin DEXA şi să primească tratament cu bisfosfonaţi dacă scorul T este mai mic de -2,5 SD, ceea ce semnifică osteoporoză.

Chimioterapia

    Chimioterapia adjuvantă este în general indicată pacientelor cu risc intermediar sau crescut. Există o multitudine de regimuri terapeutice acceptate pentru tratamentul chimioterapic adjuvant (tabelul 3). Se recomandă administrarea antraciclinelor tuturor pacienţilor dar mai ales pacienţilor cu HER2 amplificat. Cu toate acestea, la unii pacienţi (vârstnici, cu contraindicaţii cardiace) se pot

    administra regimuri care nu conţin antracicline (CMF). Durata optimă a tratamentului nu este cunoscută. Cu toate acestea trebuie administrare cel puţin patru cicluri (16 săptămâni), ţintindu-se

    spre administrarea a 6-8 cicluri (18-24 săptămâni). Folosirea taxanilor poate fi limitată numai la

    pacientele cu risc crescut. Folosirea chimioterapiei cu densificare de doză şi administrare profilactică de G-CSF este controversată, în timp ce folosirea terapiei în doze mari ce necesită administrarea de celule stem periferice nu este recomandată. Chimioterapia cu durată mai scurtă

    6

    (12-16 săptămâni) poate fi administrată pacienţilor vârstnici, la care rolul chimioterapiei nu este clar stabilit. Pacientele în premenopauză pot beneficia în timpul primului an de tratament de

    administrarea la 3-6 luni a unei perfuzii cu bisfosfonaţi, pentru combate scăderea densităţii osoase asociată cu modificările hormonale definitive sau temporare din timpul tratamentului adjuvant [II, B].

Tabelul 4. Regimuri de chimioterapie adjuvantă

Tipul regimului Număr de cicluri Durata unui ciclu (săptămâni)

    CMF 6 4

    A CMF 4 4 (-8) 3 4

    CEF 6 4

    CAF 6 4

    AC T 4 4 3 3

    AC T (G-CSF) 4 4 2 2

    DAC 6 3

    FEC D 3 3 3 3

    FEC100 6 3

    A D CMF 3 3 3 3 3 4

    DC 4 3

    A, doxorubicină; C, ciclofosfamidă; D, docetaxel; E, epirubicină; F, fluorouracil; G-CSF, filgrastim;

    M, metotrexat; T, paclitaxel.

Trastuzumabul

    Pacientele ale căror tumori supraexprimă HER2 (3+) sau prezintă amplificare a genei HER2

    pot obţine beneficii în urma tratamentului adjuvant cu trastuzumab. Nu există dovezi referitoare la eficacitatea trastuzumabului la pacientele fără invazie limfoganglionară şi cu tumori mici (φ < 1 cm) HER2 pozitive, mai ales în cazul tumorilor responsive la tratamentul hormonal. Pe baza analizelor de farmacocinetică, administrarea o dată la 3 săptămâni (6 mg/kg) este considerată echivalentă cu administrarea săptămânală (2 mg/kg). Durata standard a tratamentului cu trastuzumab nu a

    fost încă stabilită, în prezent fiind acceptat intervalul de 1 an.

    Administrarea de trastuzumab poate fi începută concomitent cu cea de taxani, dar nu se recomandă asocierea cu antracicline. Chiar şi atunci când se administrează după regimuri care includ antracicline trastuzumabul are efecte cardiotoxice, astfel încât funcţia cardiacă ar trebui monitorizată de rutină. Administrarea trastuzumabului în asociere cu hormonoterapia, fără chimioterapie nu este susţinută de dovezi din studiile clinice. Este important să se evite administrarea trastuzumabului la pacienţi cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng scăzută (<50%)

Monitorizare

    Nu există dovezi din studii randomizate care să stabilească secvenţa optimă şi protocolul monitorizării pacienţilor. Scopurile monitorizării sunt diagnosticarea precoce a recurenţelor locale sau la sânul controlateral, evaluarea posibilelor complicaţii legate de tratament (cum ar fi simptomele produse de menopauză sau osteoporoză) şi tratarea lor, precum şi oferirea suportului

    psihologic şi a informaţiilor necesare reîntoarcerii la o viaţă normală după cancerul mamar. Indiferent de conţinutul protocolului de monitorizare sau de frecvenţa vizitelor, la fiecare control periodic trebuie medicul trebuie să efectueze anamneză completă, interogarea simptomelor cele mai frecvente şi examen fizic. De asemenea, se recomandă efectuarea mamografiei ipsilaterale (după practicarea exciziei limitate) şi controlaterale la intervale de 1 an în cazul femeilor în premenopauză şi la 1-2 ani la femeile în postmenopauză [D].

    7

     Nu există date care să susţină că efectuarea de rutină a următoarelor investigaţii, în cazul pacienţilor asimptomatici: hemogramă, biochimie, radiografie toracică, scintigrafie osoasă, ecografie hepatică, tomografie toracică şi abdominală, dozarea markerilor tumorali (ex. CA15-3,

    CEA) produce un avantaj în supravieţuire [I, A].

     Trebuie efectuată DEXA la femeile la care menopauza se instalează prematur (înaintea vârstei de 45 ani) şi la cele care urmează tratament cu AI având scorul T < -1 SD; evaluarea BMD

    trebuie repetată la 2 ani.

Notă

    În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidenţă [I-V] şi gradele de recomandare

    [A-D], aşa cum sunt utilizate în cadrul Societăţii Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experţi şi membrii consiliului director al ESMO.

Bibliografie

    1. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581592.

    2. Veronesi U, Paganelli G, Viale G et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: 546553.

    3. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD et al. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007; 18: 11331144.

    4. Hughes L, Wong M, Page D et al. Five year results of Intergroup study E5194: local excision alone (without radiation treatment) for selected patients with ductal carcinoma in situ (DCIS). San Antonio Breast Cancer Symposium; 2006 Abstr 29 5. Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of

    chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 16871717.

    6. Howell A, Cuzick J, Baum M et al. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years‘ adjuvant treatment for

    breast cancer. Lancet 2005; 365: 6062.

    7. The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 27472757.

    8. Jakesz R, Kaufmann M, Gnant M et al. Switching of postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer to anastrozole after 2 years‘

    adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and the ARNO 95 trial. Lancet 2005; 366: 455462.

    9. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004; 350: 10811092 [erratum, N Engl J Med

    2004; 351: 2641].

    10. Goss PE, Ingle JN, Margino S et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG Ma.17. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 12621271.

    11. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status

    8

report 2004. J Clin Oncol 2005; 23: 619629.

    12. https//www.adjuvantonline.com/breast.jsp.

    13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Breast Cancer. http:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf.

    14. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 16591672.

    15. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 16731684.

    16. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Bono P et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 2006; 354: 809820.

    17. Reid DM, Doughty J, Eastell R et al. Guidance for the management of breast cancer treatment-induced bone loss: A consensus position statement from a UK Expert Group. Cancer Treat Rev 2008; 34 (Suppl 1): S3S18.

    18. Hershman DL, McMahon DJ, Crew KD et al. Zoledronic acid prevents bone loss in premenopausal women undergoing adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 47394745.

    9

    Cancerul mamar recurent local sau metastatic

    Recomandări clinice pentru diagnosticare, tratament şi urmărire

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv15iv18, 2009

    doi:10.1093/annonc/mdp115

     12 F. Cardoso & M. Castiglione

Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice

     12Department of Medical Oncology, Jules Bordet Institute, Brussels, Belgium; Institute of Social and Preventive

    Medicine (ISPM), University of Geneva, Geneva, Switzerland

Incidenţă

    În multe ţări, neoplasmul mamar este cea mai frecventă neoplazie la femei. Incidenţa anuală a cancerului mamar în Uniunea Europeană este 109,9/100.000 femei, iar mortalitatea anuală prin cancer mamar este 38,4/100.000 femei. Din 1990, incidenţa neoplasmului mamar a crescut anual cu 1,5% . Datorită progreselor înregistrate atât în depistarea precoce cât şi în tratamentul adjuvant, rata mortalităţii prin neoplasm mamar a scăzut constant în cele mai multe

    ţări vest europene, încă de la începutul anilor 1990. Cu toate acestea, reprezintă încă principala cauză de mortalitate prin cancer în rândul femeilor. Aproximativ 6% dintre femeiile cu neoplasm mamar se prezintă la medic în stadiul metastatic, iar rata de supravieţuirea la 5 ani în rândul acestora este de 21%. După cel mai sumbru scenariu, în funcţie de factorii de pronostic, 30% din pacienţii fără invazie ganglionară şi 70% din pacientele cu invazie ganglionară vor avea recăderi. Prevalenţa bolii metastatice este mare, deoarece multe femei supravieţuiesc timp îndelungat după diagnosticarea bolii.

Diagnostic

    ; În caz de suspiciune clinică a prezenţei unei metastaze ar trebui obţinută confirmarea prin

    evaluări imagistice, scintigrafie şi analize sanguine.

    ; Când este posibil este bine a se obţine confirmare histopatologică, mai ales în situaţia în

    care nu există decât o singură leziune metastatică. Markerii biologici importanţi în luarea

    deciziilor terapeutice cum ar fi statusul receptorilor, statusul HER2, trebuie evaluaţi de

    fiecare dată când este posibil.

Stadializare şi evaluarea riscului

    ; Trebuie realizată o anamneză detaliată, cu determinarea prezenţei/absenţei menopauzei şi

    a comorbidităţilor; trebuie obţinut istoricul tumorii primare, caracteristicile biologice ale

    acesteia, tratamentul utilizat şi date despre ultima monitorizare înainte de progresie.

    (Tabelul 1).

    ; Trebuie realizată o examinare fizică completă şi determinat statusul de performanţă.

    ; Analizele recomandate sunt hemogramă, teste funcţionale hepatice şi renale, FAL,

    calcemie, markeri tumorali (CA 15-3).

    ; Pentru identificarea leziunilor secundare de la nivel visceral se utilizează radiografia sau

    tomografia computerizată toracică şi ecografia sau tomografia computerizată abdominală.

    ; Leziunile identificate prin scintigrafie osoasă ar trebui confirmate prin TC sau RMN.

    ; Evaluarea SNC prin TC sau RMN este indicată numai în caz de simptomatologie specifică.

    10

Report this document

For any questions or suggestions please email
cust-service@docsford.com