DOC

DICHIARAZIONE UNICA PER LA PROCEDURA PER LAFFIDAMENTO DELLA

By Joel Russell,2014-04-16 14:46
7 views 0
422 e ss.mm.ii., o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985 n. 163 e ss.mm.ii., a seguito dell'applicazione dell'art. le autorizzazioni e/o i nulla osta occorrenti per l'esercizio della concessione;

    DICHIARAZIONE UNICA PER LA

    PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE

    DEL GARAGE DELLA FACOLTÀ DI GIURISPRUDENZA, PER LA DURATA DI TRENTASEI

    MESI

    (ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

    All’Università degli Studi Roma Tre

    Via Ostiense, 159

    00154 ROMA

Il sottoscritto________________________________________________________________________

    nato il_______________________ a_____________________________________________________

    residente a_________________________________________________________________________

    in Via______________________________________________________________________________

    in qualità di_________________________________________________________________________

    dell’impresa_________________________________________________________________________

    con sede in__________________________________________________________________________

    con codice fiscale n___________________________________________________________________

    con partita I.V.A. n___________________________________________________________________

(barrare le caselle di proprio interesse)

    ? impresa con identità individuale (art. 34, c. 1, lett. a), b), c) del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e

    ss.mm.ii.);

    ? imprenditore individuale, anche artigiano, società commerciale, società cooperativa;

    ? consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25

    giugno 1909 n. 422 e ss.mm.ii., o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto

    1985 n. 443;

    ? consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell’art. 2615-ter

    C.c, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di

    produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all’art. 36 del D.Lgs. 12 aprile 2006 n.

    163 e ss.mm.ii.;

    A tal fine ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R.. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.,

    consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della medesima norma, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

    DICHIARA

    PARTE I INFORMAZIONI E REQUISITI DI ORDINE GENERALE DEGLI OPERATORI

    a) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria,

    Artigianato e Agricoltura di ________________________________________________________

    (i dati dell’impresa e i nominativi dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettere b) e c), del

    D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii. si riportano nell’Allegato “B”); b) (barrare la casella di proprio interesse)

     che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato

    preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

    oppure

     1

che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di

    liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario

    competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX, articoli 143 e

    144 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 e ss.mm.ii.;

    oppure

     che è venuta meno l’incapacità a contrarre – prevista nei casi di concordato preventivo (ex

    Titolo III del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 e ss.mm.ii.) ovvero per chiusura del concordato

    preventivo attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta

    esecuzione del concordato (ex artt. 185 e 136 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 e ss.mm.ii.)

    ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso (ex art. 186 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267

    e ss.mm.ii.);

    oppure

     che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al D.Lgs. 8 luglio

    1999, n. 270 e ss.mm.ii.;

    c) che nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera b), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii. non sia pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui alla L. 27 dicembre 1956, n. 1423 e ss.mm.ii. o di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e ss.mm.ii.;

    d) che nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera b), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., negli ultimi cinque anni, non siano stati estesi gli effetti

    delle misure di prevenzione di cui alla L. 27 dicembre 1956, n. 1423 e ss.mm.ii. o di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e ss.mm.ii., irrogate nei confronti di un convivente;

    e) (barrare la casella di proprio interesse)

     che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera

    c), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., non siano state pronunciate sentenze di

    condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili,

    oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di

    procedura penale per i reati di cui al medesimo art. 38, comma 1, lett. c); oppure

     che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c),

    del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., è venuta meno l’incapacità a contrarre con la

    pubblica amministrazione, conseguente a condanna con sentenza definitiva o di applicazione

    della pena su richiesta per i reati di cui al medesimo art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12

    aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., a seguito dell’applicazione dell’art. 178 del codice penale,

    riguardante la riabilitazione, oppure dell’art. 445, comma 2, del codice di procedura penale,

    riguardante l’estinzione del reato;

    f) (barrare la casella di proprio interesse)

     che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera

    c), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., non siano state pronunciate condanne per le

    quali sia stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario

    giudiziale ai sensi dell’art. 175 del Codice penale;

    oppure

     che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c),

    del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., siano state pronunciate le seguenti condanne per

    le quali è stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale

    ai sensi dell’art. 175 del Codice penale:

     2

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________;

    g) (barrare la casella di proprio interesse)

     che nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso pubblico in oggetto non vi

    sono state cessazioni dalle cariche di cui all’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12

    aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii..

    oppure

     che nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso pubblico in oggetto

    risultano cessati dalle cariche di cui all’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12 aprile

    2006 n. 163 e ss.mm.ii., i sotto indicati soggetti:

    1) Cognome/Nome_________________________________________________________

    Nato a ___________________________________________ il _______________________

    Residente a __________________________ Via __________________________________

    Codice fiscale_________________ Carica________________________________________

    Nominato il _____________________ fino al _____________________________________

    Poteri (risultanti da statuto o da patti sociali)

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    2) Cognome/Nome_________________________________________________________

    Nato a ___________________________________________ il _______________________

    Residente a __________________________ Via __________________________________

    Codice fiscale_________________ Carica________________________________________

    Nominato il _____________________ fino al _____________________________________

    Poteri (risultanti da statuto o da patti sociali)

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    3) Cognome/Nome_________________________________________________________

    Nato a ___________________________________________ il _______________________

    Residente a __________________________ Via __________________________________

    Codice fiscale_________________ Carica________________________________________

    Nominato il _____________________ fino al _____________________________________

    Poteri (risultanti da statuto o da patti sociali)

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

e che, nei confronti di ciascuno dei medesimi soggetti: (barrare la casella di proprio interesse)

     non sussistano le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12

    aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., fatta salva l’applicazione dell’art. 178 del Codice penale e

    dell’art. 445, comma 2, del Codice di Procedura penale; oppure

     sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12 aprile

    2006 n. 163 e ss.mm.ii., relativamente ai seguenti soggetti

    Cognome/Nome______________________________________________________________

    Cognome/Nome______________________________________________________________

    Cognome/Nome______________________________________________________________

     3

    ma nei suoi/loro confronti l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla

    condotta penalmente sanzionata, quali: (specificare tipi di atti o provvedimenti assunti nonché

    tipologia del reato, norme violate ed entità della pena, incluse le eventuali condanne per le

    quali sia stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale

    ai sensi dell’art. 175 del Codice penale)

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________;

    (Ove fosse necessario, allegare elenchi supplementari o documentazione integrativa, sottoscritti con

    le modalità prescritte per la presente istanza)

    h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17, comma 3 della L. 19

    marzo 1990, n. 55 e ss.mm.ii.;

    i) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e

    a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso

    dell’Osservatorio;

    j) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di servizi affidati da codesta

    Stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della propria attività

    professionale;

    k) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al

    pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana;

    l) di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la pubblicazione dell’Avviso pubblico

    in oggetto, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di

    gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

    m) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di

    contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana; n) (barrare la casella di proprio interesse)

    (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti e non hanno

    effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

     di non essere assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 12 marzo 1999,

    n. 68 e ss.mm.ii.;

    (ovvero, per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a

    35 dipendenti ed hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

     di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 12 marzo 1999, n. 68 e

    ss.mm.ii.;

    o) che nei propri confronti non sussiste la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del

    D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 e ss.mm.ii., o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con

    la pubblica amministrazione.

    p) (barrare la casella di proprio interesse)

     di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi

    dell’art. 2359 del codice civile con le seguenti imprese (indicare denominazione, ragione sociale,

    codice fiscale e sede):

    _________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________;

    oppure

     di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con

     4

    alcuna impresa;

    PARTE II ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI ESECUZIONE DELLA

    CONCESSIONE q) di aver accuratamente esaminato e di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte

    le norme e le disposizioni contenute nel Capitolato Speciale d’Oneri; r) di aver accuratamente ispezionato i locali ove si svolgerà il servizio oggetto della concessione e

    di aver assunto tutte le informazioni necessarie in merito all’espletamento del servizio;

    s) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta di tutti gli oneri

    derivanti dall’aggiudicazione della concessione, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e

    smaltimento dei rifiuti nonché degli obblighi derivanti dalle disposizioni in materia edilizia, urbanistica,

    igienico-sanitaria e di inquinamento acustico, di destinazione d’uso dei locali e degli edifici, di sicurezza e

    di prevenzione degli incendi, di sorvegliabilità dei locali adibiti a pubblici esercizi, di antinfortunistica,

    sicurezza e salute sui posti di lavoro, di previdenza e assistenza nonché dalle vigenti norme contrattuali di

    primo e secondo livello relative al personale dipendente impiegato, in vigore nel luogo dove deve essere

    eseguito il servizio;

    t) di avere nel complesso preso conoscenza della natura del servizio oggetto della concessione e di tutte

    le condizioni generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o

    influire sia sull’esecuzione del servizio, ivi compresa la realizzazione delle opere e delle forniture

    necessarie all’adeguamento dei locali ove lo stesso si svolgerà, sia sulla determinazione della propria

    offerta e di giudicare, pertanto, sostenibile e congrua l’offerta presentata;

    u) di impegnarsi a compiere, in caso di aggiudicazione, tutte le pratiche amministrative e le denunce

    presso gli enti preposti necessarie al fine di ottenere le autorizzazioni e/o i nulla osta occorrenti per

    l’esercizio della concessione;

    v) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii., che i

    dati personali forniti saranno acquisiti dalla Stazione appaltante e trattati anche con l’ausilio di mezzi

    elettronici, esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale, ovvero per dare

    esecuzione ad obblighi previsti per legge;

    x) che il numero di fax al quale devono essere inviate eventuali comunicazioni da parte

    dell’Amministrazione appaltante è il seguente: _________________________________________.

     FIRMA

     _______________________

    _________________________

    N.B.

    L’istanza deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento d’identità del sottoscrittore, ai

    sensi degli articoli 38 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii..

    I concorrenti che - per qualsiasi motivo - non volessero o non potessero compilare l’istanza di partecipazione sul presente modulo, hanno facoltà di trascrivere lo stesso, completo in ogni sua parte, in formato elettronico o

    dattiloscritto.

     5

    DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DELLA CAMERA DI

    COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA

    (ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

Il sottoscritto________________________________________________________________________

    nato il_______________________ a _____________________________________________________

    residente a__________________________________________________________________________

    in Via______________________________________________________________________________

    in qualità di_________________________________________________________________________

    dell’impresa_________________________________________________________________________

    con sede in__________________________________________________________________________

    con codice fiscale n___________________________________________________________________

    con partita I.V.A. n___________________________________________________________________

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali

    previste dall'articolo 76 della medesima norma, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

    ivi indicate,

    DICHIARA 1) che l’impresa è regolarmente iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di

    Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di:

    _______________________________________________________________________________

    con i seguenti dati identificativi:

    Codice Fiscale e numero di iscrizione: _______________________________________________

    Data di iscrizione: _______________________________________________________________

    Iscritta nella sezione: ____________________________________________________________

    Iscritta con il numero di Repertorio Economico Amministrativo: __________________________

    Denominazione: ________________________________________________________________

    Forma giuridica attuale: __________________________________________________________

    Sede: _________________________________________________________________________

    Costituita con atto del: ___________________________________________________________

    Durata della società: data termine: __________________________________________________

    Oggetto sociale:

    ______________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________ .

    Titolari di cariche e qualifiche di cui all’art. 38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. 12 aprile 2006

    n. 163 e ss.mm.ii., (titolare e direttori tecnici, se si tratta di impresa individuale; soci e direttori

    tecnici, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttori tecnici se si tratta di

    società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori

    tecnici, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) e procuratori speciali:

     6

(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza di tutti i suddetti soggetti

    presenti all’interno della Società)

    1) Cognome/Nome______________________________________________________________ Nato a _____________________________________________ il ________________________ Residente a ___________________________________________________________________ Via _________________________________________________________________________ Codice fiscale_________________________________________________________________ Carica_______________________________________________________________________ Nominato il _____________________________ fino al _______________________________ Poteri (risultanti da statuto o da patti sociali) ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2) Cognome/Nome______________________________________________________________ Nato a _____________________________________________ il ________________________ Residente a ___________________________________________________________________ Via _________________________________________________________________________ Codice fiscale_________________________________________________________________ Carica_______________________________________________________________________ Nominato il _____________________________ fino al _______________________________ Poteri (risultanti da statuto o da patti sociali) ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3) Cognome/Nome______________________________________________________________ Nato a _____________________________________________ il ________________________ Residente a ___________________________________________________________________ Via _________________________________________________________________________ Codice fiscale_________________________________________________________________ Carica_______________________________________________________________________ Nominato il _____________________________ fino al _______________________________ Poteri (risultanti da statuto o da patti sociali) ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4) Cognome/Nome______________________________________________________________ Nato a _____________________________________________ il ________________________ Residente a ___________________________________________________________________ Via _________________________________________________________________________ Codice fiscale_________________________________________________________________ Carica_______________________________________________________________________ Nominato il _____________________________ fino al _______________________________ Poteri (risultanti da statuto o da patti sociali) ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5) Cognome/Nome______________________________________________________________ Nato a _____________________________________________ il ________________________ Residente a ___________________________________________________________________ Via _________________________________________________________________________ Codice fiscale_________________________________________________________________ Carica_______________________________________________________________________ Nominato il _____________________________ fino al _______________________________ Poteri (risultanti da statuto o da patti sociali) ___________________________________________

     7

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Attività dell’impresa:

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Data di inizio dell’attività di impresa: ________________________________________________

    Sedi secondarie e unità locali:

    Sede secondaria:

    _________________città_____________via________________________________Cap_______

    Unità locali:

    _________________città_____________via________________________________Cap_______

    Attività esercitata:

    ______________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________

    Data apertura __________________________________________________________________

    Estremi di iscrizione precedenti:

    Iscritta al Registro imprese con il numero: ____________________________________________

    Iscritta al Registro Ditte con il numero: ______________________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii., che

    i dati personali forniti saranno acquisiti dalla Stazione appaltante e trattati anche con l’ausilio di mezzi

    elettronici, esclusivamente per le finalità connesse alla procedura di gara, ovvero per dare esecuzione ad

    obblighi previsti per legge.

    ________________________________

     (luogo e data)

    IL DICHIARANTE

    _________________________________

___________________________________

    N.B.

    I concorrenti che - per qualsiasi motivo - non volessero o non potessero compilare l’istanza di partecipazione sul presente modulo, hanno facoltà di trascrivere lo stesso, completo in ogni sua parte, in formato elettronico o

    dattiloscritto.

    Ove fosse necessario allegare elenchi supplementari o documentazione integrativa, anche questi dovranno essere

    sottoscritti dal firmatario della presente dichiarazione.

     8

Report this document

For any questions or suggestions please email
cust-service@docsford.com